Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 czerwca 2008 r. na samolocie Cessna 172, na którym lot wykonywał uczeń-pilot, lat 43, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny"
w grupie przyczynowej „System szkolenia - 02"

oraz do kategorii: „Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2".

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot-uczeń wykonywał lot samodzielny po kręgu nadlotniskowym. Podczas lądowania, nad progiem drogi startowej, samolot wzniósł się na około 2-3 m, na co uczeń-pilot zareagował dodaniem obrotów. Samolot przepadł na lewą i przednią goleń, podpierając się lewym skrzydłem. Później nastąpiło odbicie się samolotu, z jednoczesną utratą kierunku w lewo o ok. 30°. Po przemieszczeniu się na odległość 111,7 m samolot pochylił się na silnik i doszło do uderzenia śmigłem o betonową drogę startową. Zatrzymanie samolotu nastąpiło w odległości 148 m od pierwszego zetknięcia się z drogą startową. Pilot wyłączył silnik. Do samolotu podjechał samochodem instruktor miejscowego aeroklubu i wyłączył kran paliwa, iskrowniki i akumulator, następnie pomógł wydostać się pilotowi z kabiny. Uczeń-pilot nie odniósł żadnego obrażenia.

W wyniku uderzenia samolotu o beton doszło do: uszkodzenia przedniego podwozia, uszkodzenia lewej końcówki skrzydła wraz z owiewką, uszkodzenie dolnego i górnego pokrycia lewego skrzydła, zniszczenia śmigła, uszkodzenia silnika, uszkodzenie obręczy przedniego koła, uszkodzenie końcówki krawędzi spływu lotki, naruszenie mocowania goleni do kadłuba.

Uczeń-pilot posiadał nalot całkowity 24 godziny, w tym z instruktorem 124 loty w czasie 21 godzin 34 minut, samodzielnie 18 lotów w czasie 2 godzin 44 minut. Lądowanie odbyło się z kursem 10°, wiatr do lądowania był zmienny z kierunku 170°-190°, prędkość wiatru 6-12 kt, turbulencja słaba do umiarkowanej.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL" stwierdziła między innymi, że:

- kwadrat, z którego odbywało się kierowanie lotami, był przesunięty o około 300 m od miejsca przyziemienia i 200 m od osi pasa, uniemożliwiając dokładną obserwację momentu wyrównania i ocenę prędkości na podejściu, co jak potwierdził instruktor prowadzący, wykluczało racjonalną ingerencję kierującego lotami i mogło mieć wpływ na zaistnienie wypadku;

- uczeń-pilot miał problemy z oceną sytuacji w ostatniej fazie lotu. Na 23 dni lotne, w terminie od 18 kwietnia do 18 czerwca, aż w ośmiu przypadkach są uwagi świadczące o kłopotach, jakie miał uczeń w ostatniej fazie lotu. Uwagi te dotyczyły nieutrzymywania prędkości, nieutrzymywania kierunku oraz zbyt małego dobierania sterownicy przed przyziemieniem. Można z tego wnioskować, że pilot miał trudności z poprawną oceną sytuacji w ostatniej fazie lądowania.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd w technice pilotowania polegający na niewłaściwym zakończeniu wyrównania, dopuszczeniu do wzniesienia się samolotu na wysokość 2-3 m, czego konsekwencją było twarde przyziemienie na podwozie przednie i lewe koło podwozia głównego, następnie przy braku reakcji, dopuszczenie do ponownego odbicia się samolotu bez prędkości, utraty kierunku o 30° w lewo oraz zaczepienia skrzydłem i śmigłem o pas.

Czynnikami sprzyjającymi popełnieniu błędu były:

- brak umiejętności poprawiania błędów podczas lądowania;

- brak reakcji instruktora nadzorującego lot.

4. Zalecenia PKBWL dotyczące bezpieczeństwa:

4.1. Spowodować wprowadzenie do programów szkolenia lotniczego zajęć teoretycznych i lotów praktycznych na poprawianie błędów podczas startu i lądowania.

4.2. Doprowadzić do egzekwowania od szkolących się pilotów wiedzy z poprawiania błędów podczas startu i lądowania.

5. Działanie profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.

5.1. Przypominam kierownictwu podmiotów prowadzących działalność szkoleniową, że odpowiedzialność za prawidłowy proces i metodykę szkolenia lotniczego ucznia-pilota, w tym za procedury związane z dopuszczeniem do lotów samodzielnych, spoczywa na ośrodku szkolenia lotniczego, a w szczególności na HT, instruktorze szkolącym oraz instruktorze sprawdzającym.

Stwierdzenie przez PKBWL niewystarczających umiejętności poprawiania błędów przez ucznia-pilota, podczas lądowania, świadczy o nieprawidłowym sposobie dopuszczenia do wykonywania lotów samodzielnych, co jest poważnym, zagrożeniem bezpieczeństwa wykonywania lotów, niedociągnięciem w metodyce szkolenia oraz brakiem reakcji kierownictwa ośrodka na nieprawidłowości w szkoleniu. Konsekwencją takiego postępowania może być ograniczenie, a nawet cofnięcie certyfikatu ośrodkowi szkolenia lotniczego.

5.2. Zwracam ponownie uwagę środowisku lotniczemu, w szczególności organizatorom szkolenia lotniczego, że proces szkolenia powinien być zgodny z posiadanym certyfikatem, że otrzymanie certyfikatu ULC nie zwalnia z odpowiedzialności za spełnianie wymagań bezpieczeństwa lotniczego przez cały okres obowiązywania certyfikatu.

5.3. W Ośrodku Szkolenia Lotniczego, w którym zaistniał wypadek lotniczy z udziałem ucznia-pilota, będę z urzędu wszczynał procedurę zawieszenia certyfikatu ośrodkowi.

5.4. W stosunku do instruktora-pilota nadzorującego szkolenie ucznia-pilota, który uczestniczył w wypadku lotniczym, wszczynam z urzędu działanie administracyjne, polegające na zawieszeniu uprawnień instruktorskich na szkolenie lotnicze, do czasu przeprowadzenia pozytywnej weryfikacji instruktora.