Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 maja 2009 r., na szybowcu SZD-50-3 Puchacz, pilotowanym przez ucznia-pilota, lat 68, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Na lotnisku aeroklubowym były wykonywane szkolne loty szybowcowe za samolotem holującym. Wiatr z kierunku 90°-100° o prędkości około 1-2 m/s, atmosfera bez żadnej turbulencji, niebo bezchmurne. Pierwszy start zespołu, samolot holujący szybowiec SZD-50-3 „Puchacz” nastąpił o godzinie 8:12. Załoga szybowca, w składzie instruktor szybowcowy i uczeń-pilot, wykonywała loty na zadanie A/ll wg ćwiczenia nr 6 „Doskonalenie wszystkich elementów lotu” Programu Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego (PSzSzAP 2004). W wyniku pozytywnej oceny wykonanych lotów, instruktor-szkolący przedstawił instruktorowi-sprawdzającemu ucznia-pilota do lotów sprawdzających przed samodzielnym wylotem. Po wykonaniu trzech kolejnych lotów z instruktorem-sprawdzającym (zgodnie z zadaniem A/ll ćw. 7 PSzSzAP 2004), uczeń-pilot został dopuszczony do wykonania lotów samodzielnych. Start do pierwszego, z czterech zaplanowanych na ten dzień, lotu samodzielnego nastąpił o godzinie 9:25. Lot był nadzorowany z ziemi przez instruktora-sprawdzającego, który nie miał uwag odnośnie startu, lotu na holu, budowy kręgu oraz prędkości i kąta podejścia do lądowania. Uwagi dotyczyły jedynie samego planowania do lądowania, które odbywało się w osi znaków startowych, a nie na jedną rozpiętość płata. Według instruktora-sprawdzającego, ze względu na podjęcie próby poprawienia zauważonego przez ucznia-pilota błędu, skutkowało przyziemieniem szybowca w okolicy „dolnego” ogranicznika z niewielkim lewym trawersem. Po wylądowaniu instruktor-sprawdzający udzielił uczniowi-pilotowi wskazówek dotyczących poprawnego planowania i lądowania na pasie, po czym przekazał dalsze prowadzenie nadzoru nad lotami samodzielnymi instruktorowi-szkolącemu. Start do drugiego lotu samodzielnego (był to szósty lot w tym dniu) nastąpił o godzinie 9:45. Start, lot na holu, budowa kręgu nie budziły zastrzeżeń. Wyczepienie szybowca nastąpiło na wysokości 400 m nad miejscem startu, po czym kontynuowany był lot swobodny po prawym, czterozakrętowym kręgu nadlotniskowym. Uczeń-pilot wyprowadził szybowiec na kurs lądowania na wysokości około 150 m, rozpoczynając zniżanie z lekko otwartymi hamulcami aerodynamicznymi. Z relacji instruktora szkolącego, który obserwował cały lot wynika, że uczeń-pilot po minięciu skraju lotniska, na wysokości około 20-25 m nad ziemią, pochylił szybowiec i otworzył pełne hamulce aerodynamiczne. W momencie, gdy szybowiec był na wysokości około 15 m nad ziemią, instruktor-szkolący wydał drogą radiową polecenie „przymknij hamulce” (wg pilota samolotu holującego, który również obserwował lądowanie, komenda ta została powtórzona trzykrotnie), na co uczeń-pilot zareagował z opóźnieniem, przymykając hamulce aerodynamiczne do połowy w momencie, gdy szybowiec znajdował się już na wysokości około 1-1,5 m nad ziemią. Szybowiec przyziemił bez wytrzymania, ze znaczną prędkością opadania i z lewym trawersem, w odległości około 25 m przed początkiem pasa DS i w odległości około 75 m przed „dolnym” ogranicznikiem znaków startowych. Na dobiegu wystąpiła niewielka utrata kierunku lądowania w lewo. W wyniku zderzenia z ziemią uszkodzeniu uległa przednia część kadłuba szybowca, a uczeń-pilot doznał poważnych obrażeń ciała.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, podczas badania ustaliła, że:

- podczas procesu szkolenia uczeń-pilot miał zwiększoną liczbę i czas lotów o ponad 100% w stosunku do ramowego zestawienia ćwiczeń zadania A/II wg Programu Szkolenia Szybowcowego AP 2004;

- największą trudność szkolonemu sprawiało utrzymanie nakazanego miejsca za samolotem holującym, koordynacja w sterowaniu szybowcem, planowanie do lądowania i płynne sterowanie hamulcami aerodynamicznymi na tym etapie lotu.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- błąd w technice pilotowania podczas planowania podejścia do lądowania, polegający na zbyt wczesnym pełnym otwarciu hamulców aerodynamicznych, co w efekcie doprowadziło do przyziemienia szybowca z niedolotem, bez wytrzymania, ze znaczną prędkością opadania;

- opóźniona reakcja i nieprawidłowa podzielność uwagi podczas próby korygowania błędu poprzez przymknięcie hamulców aerodynamicznych, co w efekcie doprowadziło do utraty kierunku podczas lądowania i przyziemienia z lewym trawersem.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego była:

Niewystarczająca umiejętność poprawiania błędów podczas lądowania, wynikająca z małego doświadczenia ucznia-pilota.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Po zakończonym badaniu PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

Komentarz:

Ze względu jednak na coraz częściej powtarzające się przypadki szkolenia pilotów, którzy są w bardziej zaawansowanym wieku, Komisja zwraca uwagę na przeanalizowanie możliwości modyfikacji procesu szkolenia pod tym kątem i szkolenia takich uczniów wg programów indywidualnych.

5. Zalecenie profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego przypomina podmiotom prowadzącym działalność szkoleniową w lotnictwie cywilnym, że odpowiedzialność za prawidłowy proces i metodykę całego szkolenia lotniczego, w tym za procedury związane z dopuszczeniem do lotów samodzielnych, spoczywa na ośrodku szkolenia lotniczego, a w szczególności na szefie wyszkolenia, instruktorze szkolącym oraz instruktorze sprawdzającym.

Stwierdzenie „niewystarczających umiejętności poprawiania błędów (przez ucznia-pilota) podczas lądowania”, może świadczyć o nieprawidłowym sposobie prowadzenia dopuszczenia do wykonywania lotów samodzielnych, co jest poważnym, zagrażającym bezpieczeństwu niedociągnięciem w metodyce szkolenia. Konsekwencją takiego postępowania może być ograniczenie, a nawet cofnięcie certyfikatu ośrodkowi szkolenia lotniczego.

W związku z powyższym, Prezes Urzędu informuje, że każdy podobny przypadek będzie wnikliwie analizowany w trybie inspekcji doraźnych, w których szczególny nacisk będzie kładziony na prawidłowość przeprowadzanych szkoleń w ośrodku oraz poprawność i kompletność dokumentacji szkoleniowej uczniów-pilotów.