Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 kwietnia 2004 r., na paralotni Max 29A, na której lot wykonywał pilot paralotniowy, lat 42, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Grupa paralotniarzy, ok. 20 osób, posiadających uprawnienia do wykonywania lotów na paralotniach, w godzinach południowych rozłożyła start paralotniowy. Przed godziną 15.00 do startu przygotował się pilot, a osoba wykonująca czynności kierownika startu sprawdziła podczepienie liny. Osoby wykonujące loty holowane w tym miejscu stosowały swoistą procedurę podczas holowania paralotni. Zakładała ona wykonanie, na wysokości 20-30 m zakrętu w lewo, w celu wejścia nad drogę, po której poruszała się wyciągarka, następnie procedura wymagała wykonania zakrętu w prawo, w celu osiągnięcia pożądanego kierunku lotu paralotni podczas holu, tzn. wzdłuż drogi po której porusza się wyciągarka. Według relacji jednego z pilotów wykonujących loty w miejscu zdarzenia, podczas wykonywania zmian kursu na holu, wyciągarkowy regulował siłę ciągu, w zależności od zachowania się pilota podczas tego manewru.

Po potwierdzeniu przez pilota gotowości do startu wydano komendę do wyciągarki, „Jazda”. Pilot rozpoczął start i zaczął się wznosić. Na wysokości 30 m pilot rozpoczął wykonywanie zwrotu w lewo (zgodnie ze stosowaną procedurą). Pilot nie wyprostował kierunku lotu w założonym momencie i kontynuował lot w lewo. Po chwili rozpoczął manewr zwrotu w prawo, zaciągnął prawą linkę sterowniczą doprowadzając do przeciągnięcia paralotni, następnie odpuścił linkę sterowniczą, skrzydło rozpędziło się i wyprzedziło pilota, co doprowadziło do wystąpienia podwinięcia bocznego paralotni. Nastąpiła zmiana toru lotu o 180°, w kierunku wystąpienia podwinięcia. W poprzecznym wahnięciu pilot zderzył się z ziemią. Pilot został odwieziony do szpitala, gdzie udzielono mu specjalistycznej pomocy.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- zbyt gwałtowne zaciągnięcie linki sterowniczej co doprowadziło do utraty siły nośnej paralotni,

- brak reakcji pilota na zaistniałą sytuację i dopuszczenie do utraty kontroli nad paralotnią.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku była zastosowana procedura startu, zawierająca konieczność wykonywania na małej wysokości zmian kierunku lotu podczas holu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie sformułowała zaleceń profilaktycznych.