Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 31 lipca 2009 r., pomiędzy samolotami PZL 104MF Wilga 2000 i Socate Morane MS893E, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy w komunikowaniu - H3”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

W dniu 31 lipca 2009 roku około godziny 14.00 samolot Morane wystartował z lotniska Kętrzyn (EPKE) do lotu widokowego w rejonie lotniska po trasie: EPKE - Giżycko - Węgorzewo - EPKE. Po około 30 minutach lotu, samolot wleciał w krąg nadlotniskowy i wykonywał dalszy lot po kręgu w celu lądowania na drodze startowej (DS) 33. W tym czasie samolot PZL 104 Straży Granicznej był przygotowany do wykonania zaplanowanego lotu operacyjnego. W trakcie próby silnika samolotu PZL 104 przed hangarem samolot Morane znajdował się w kręgu nadlotniskowym, po powrocie z lotu widokowego. Będąc w kręgu nadlotniskowym, pilot samolotu Morane zauważył kołujący spod hangaru samolot PZL 104, który zatrzymał się na początku DS 25. Pilot samolotu PZL 104 M po ustawieniu się na początku DS 25 obserwował samolot Morane, który dokończył dobieg i zatrzymał się na DS 33, na wysokości drogi kołowania (nieczynna DS 35). Pilot samolotu PZL 104 po zakończeniu czynności przedstartowych rozpoczął procedurę startu. W trakcie końcowej fazy rozbiegu, przed oderwaniem, pilot zauważył kołujący po DS 07/25 samolot Morane. Pilot samolotu Morane, kiedy zauważył z prawej strony startujący samolot PZL 104 zwiększył prędkość kołowania. Samoloty minęły się w niewielkiej odległości.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu były:

1) Niewłaściwa obserwacja przez obu pilotów płaszczyzny ruchu naziemnego w pobliżu dróg startowych, polegająca na:

- zaprzestaniu obserwacji samolotu na DS 25 przez pilota samolotu Morane przed wkołowaniem na jej płaszczyznę;

- przedwczesne zakończenie obserwacji przez pilota samolotu PZL 104 pozycji samolotu Morane.

2) Utrata przez pilota samolotu Morane świadomości sytuacyjnej, co doprowadziło do opuszczenia DS 33 po dobiegu w drogę kołowania i kołowanie po DS 07/25.

3) Niewłaściwe oznaczenie dróg startowych i drogi kołowania lotniska w dniu zdarzenia.

Okoliczności sprzyjające:

1) Wybór przez pilota samolotu PZL 104MF Wilga 2000 DS 25 do wykonania operacji startu, pomimo wiatru z kierunku 300-320° i wykorzystywanej przez inne statki powietrzne w tym dniu DS 33.

2) Ukształtowanie terenu lotniska.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Biuro lotnictwa Straży Granicznej

4.1. Wprowadzić, w miarę możliwości, zasadę obserwacji (monitorowania) pola wzlotów i przestrzeni powietrznej lotnisk/lądowisk (w szczególności tam, gdzie nie jest zapewniana służba ruchu lotniczego) przez osobę z personelu Wydziału Lotniczego, posiadającą co najmniej łączność radiotelefoniczną z załogą statku powietrznego lotnictwa Straży Granicznej.

4.2. Rozważyć możliwość zastosowania rejestratorów korespondencji radiotelefonicznej (na częstotliwości lotniskowej oraz prowadzonej przez załogi statków powietrznych i personel Wydziałów Lotniczych) w lotnictwie Straży Granicznej.

Urząd Lotnictwa Cywilnego

4.3. W trakcie przeprowadzania kontroli lotnisk bez nawierzchni sztucznej, zwracać szczególną uwagę na ich właściwe oznaczenie. Przed wydaniem zezwolenia na pokazy lotnicze sprawdzać aktualny stan oznaczeń lotniska.

4.4. Rozważyć dokonanie zmiany w wytycznych Nr 2 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w sprawie zasad organizacji i prowadzenia pokazów lotniczych poprzez dodanie uregulowań:

- dotyczących zobowiązania organizatora pokazów lotniczych do zabezpieczenia służb ruchu lotniczego, także w dniach przylotów i odlotów statków powietrznych;

- uwzględniających również takie elementy jak odprawy organizacyjne przed, w dniu i po pokazach lotniczych;

- dotyczących obowiązku konsultacji spraw organizacyjnych, przygotowania i przeprowadzenia pokazów lotniczych z przedstawicielami wszystkich jednostek/organizacji/służb - prowadzącymi działalność na danym lotnisku - w celu zapewnienia właściwego przepływu informacji o zabezpieczeniu lotów i imprez.

Zarządzający lotniskiem

4.5. Uzupełnić informacje zawarte w AIP VFR Polska dotyczące lokalizacji drogi kołowania (nie używana DS 17/35) z zamieszczeniem uwagi o konieczności kołowania po DS 07/25.

4.6. Wprowadzić zasadę uczestniczenia przedstawicieli wszystkich jednostek/organizacji/służb - prowadzących działalność na danym lotnisku w spotkaniach organizacyjnych dotyczących szczegółowych uzgodnień w zakresie zasad bezpieczeństwa i organizacji ruchu lotniczego.

5. Zalecenie profilaktyczne Prezesa Urzędu lotnictwa Cywilnego:

5.1. Zarządzającym lotnisk użytku niepublicznego oraz użytkownikom takich lotnisk, zaleca się zapoznanie z komunikatem Nr 48 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 6 sierpnia 2010 r. w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 320/06 (Dz. Urz. ULC z 2010 r. nr 14, poz. 87).

5.2. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego podjął działania legislacyjne w celu nowelizacji przepisów ustawy - Prawo lotnicze, dających możliwość określenia w drodze rozporządzenie :

- szczegółowych wymogów bezpieczeństwa podczas organizacji i prowadzenia pokazów lotniczych;

- szczegółowych warunków organizacji i prowadzenia pokazów oraz lotów próbnych i akrobacyjnych.