Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 września 2009 r., na spadochronie Stiletto-170, na którym skok wykonywał uczeń-skoczek, lat 30, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Postępowanie umyślne - H1”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-skoczek i skoczek spadochronowy zaplanowali wykonanie skoków z dwóch motolotni w teren przygodny. Skoki te miały być związane uroczystością weselną. Skoczek i uczeń-skoczek przybyli na miejsce, w którym planowali lądowanie, zapoznali się z nim, a następnie udali się do dwóch różnych miejscowości, gdzie wsiedli do motolotni. W rejon miejsca skoku motolotnie przyleciały około godziny 18.00. Z pierwszej motolotni wyskoczył skoczek spadochronowy. Jego spadochron typu Elektra-170, otworzył się prawidłowo. Skoczek ten doleciał do rejonu zaplanowanego lądowania, jednak, jak sam to określił, ze względu na źle wykonane podejście, zmuszony był lądować na terenie przyległym do wcześniej wybranego miejsca. W trakcie tego lądowania, skoczek nie odniósł obrażeń. Następnie, z lecącej na wysokości około 1200 m AGL drugiej motolotni wyskoczył uczeń-skoczek. Po około 10 sek. opóźnienia, będąc w lekkim obrocie w lewo, otworzył czaszę główną. Czasza otworzyła się prawidłowo, aczkolwiek linki były skręcone poniżej slajdera. Po odkręceniu linek, zwinięciu slajdera i odhamowaniu linek sterowniczych, mężczyzna rozpoczął lot w kierunku miejsca planowanego lądowania. Po dolocie w pobliże miejsca lądowania wytracił wysokość, wykonując spadochronem szereg głębokich obrotów w lewą i w prawą stronę. Następnie lecąc od strony południowej w kierunku środka terenu (równolegle do krótszych boków wybranego terenu), odchylił lot czaszy najpierw o około 60° w prawą stronę, następnie o około 120° w lewą stronę, a następnie wykonał głęboki zakręt w prawo (na kołku sterowniczym) o około 330°. Zderzenie z ziemią z dużą prędkością pionową i poziomą nastąpiło w kierunku zachodnim, niemalże odwrotnym do wyznaczonego przy pomocy strzały z płótna. W wyniku odniesionych obrażeń mężczyzna zmarł.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, podczas badania zdarzenia ustaliła:

- uczeń-skoczek, który uległ wypadkowi posiadał około 250 skoków wykonanych w ramach skoków organizowanych przez wojsko, jak i organizatorów cywilnych w tym około 40 na czaszy Stiletto-170,

- według zaświadczenia wystawionego przez ośrodek szkolenia spadochronowego, mężczyzna w dniu 15 czerwca 2009 r. ukończył szkolenie teoretyczne i praktyczne. W dniu 19 lipca 2009 r. zaliczył egzamin teoretyczny i praktyczny niezbędny do wydania świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego,

- ze względu na zastrzeżenia, co do złożonej przez mężczyznę dokumentacji, do dnia wypadku Urząd Lotnictwa Cywilnego nie wystawił świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego,

- uczeń-skoczek wbrew obowiązującym wymaganiom był organizatorem skoku, wykonał skok z planowanym lądowaniem w terenie przygodnym (bez uprzedniej zgody Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego), bez zapewnienia sobie nadzoru instruktorskiego oraz bez sporządzenia listy załadowczej,

- uczeń-skoczek posiadał odpowiednie, ważne orzeczenie lotniczo-lekarskie. Nie był pod wpływem działania alkoholu, ani środków psychoaktywnych,

- warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie wypadku,

- stan techniczny spadochronu nie miał wpływu na zaistnienie wypadku,

- oszacowane maksymalne obciążenie czaszy głównej rekomendowane przez producenta nie było przekroczone,

- osoba, która wykonywała obsługę techniczną zestawu spadochronowego posiadała odpowiednie, ważne uprawnienia,

- stwierdzono błędy w dokumentacji obsługi technicznej spadochronu,

- mechanik wykonujący obsługę techniczną dopuścił zestaw spadochronowy z naruszeniem zaleceń producenta.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- nieadekwatna, zawyżona ocena własnych umiejętności ucznia-skoczka, co do wykonania bezpiecznego lądowania w trudnym terenie przygodnym,

- niewłaściwy dobór czaszy spadochronu użytego do lądowania w trudnym terenie przygodnym,

- wykonanie serii błędnych manewrów, które w konsekwencji doprowadziły do zderzenia z dużą prędkością ucznia-skoczka z ziemią.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL po zapoznaniu się ze zgromadzonymi w trakcie badania zdarzenia materiałami zaproponowała następujące zalecenie profilaktyczne kierowane do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Zalecenie nr 2010-017:

Z uwagi na stwierdzoną nieprawidłowość w obsłudze technicznej zestawu spadochronowego, wskazującą na niedostateczne kwalifikacje wykonującego obsługę, która mogła mieć wpływ na bezpieczeństwo wykonywania skoków, PKBWL wnioskuje o cofnięcie uprawnień w zakresie obsługi technicznej spadochronów mechanikowi spadochronowemu, który dopuścił do eksploatacji zestaw spadochronowy, użyty w skoku, w którym nastąpił wypadek.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

W celu wyjaśnienia czy obsługa techniczna wykonywana przez mechanika spadochronowego zagraża bezpieczeństwu ruchu lotniczego, zastosowano dyspozycję przepisu art. 100 ust. 1 pkt 3 ustawy - Prawo lotnicze, który stanowi, iż Prezes ULC może zawiesić licencję (świadectwo kwalifikacji) lub wynikające z niej niektóre uprawnienia. W związku z powyższym Prezes ULC w dniu 10 sierpnia 2010 r. wszczął postępowanie w sprawie zawieszenia świadectwa kwalifikacji mechanikowi wykonującemu obsługę zestawu spadochronowego.