Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadku lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 lipca 2007 r., na spadochronie PD-230, na którym pierwszy skok wykonywał uczeń-skoczek, lat 36, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupach przyczynowych: „Obsługa techniczna

- O10”

oraz „Standardy, kontrole, audyty - O3”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Ośrodek Szkolenia Lotniczego, zorganizował skoki spadochronowe, po raz pierwszy od momentu uzyskania certyfikatu. W grupie skoczków spadochronowych znajdowali się uczniowie, którzy mieli wykonać pierwszy skok ze spadochronem. Od godziny 10.45 rozpoczęły się przygotowania do wykonania skoków spadochronowych przez uczniów. W trakcie przygotowania do skoków spadochronowych, uczniowie założyli kombinezony oraz spadochrony, które zostały pobrane z wieszaka, który znajdował się w układalni spadochronów. Następnie uczniowie zostali sprawdzeni i wyposażeni w kaski, wysokościomierze i radiotelefony. Kierownik skoków wyznaczył kolejność w jakiej poszczególne osoby miały opuszczać pokład samolotu, a także podał miejsce i warunki do lądowania. Około godziny 11.15 skoczkowie udali się do samolotu, w tym grupa trzech uczniów. Samolot wystartował i po osiągnięciu wysokości zrzutu, to znaczy 1500 m AGL, wyrzucający (instruktor-E) po naprowadzeniu samolotu nad punkt zrzutu, podał uczniom-skoczkom komendę przygotowania się do skoku. Następnie na komendę, jako pierwszy wyskoczył uczeń-B. Po kilku sekundach wyskoczył drugi uczeń-A. Wyrzucający wraz z instruktorem-D obserwowali przebieg skoku. Zauważyli, że nie nastąpiło zainicjowanie otwarcia spadochronu głównego ucznia-A. Uczeń-A spadał w niestabilnej sylwetce. Gdy uczeń-A był na bardzo małej wysokości, kierujący zaobserwował rozpoczęcie procesu otwarcia spadochronu. Kierujący skokami spadochronowymi, nie był w stanie określić wówczas, czy otwierał się spadochron główny, czy zapasowy. Zainicjowanie otwarcia spadochronu odbyło się na zbyt małej wysokości, nie pozwalającej na otwarcie w pełni czaszy spadochronu. W wyniku zderzenia się ucznia-A z ziemią, uczeń - poniósł śmierć na miejscu.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- zablokowanie możliwości otwarcia spadochronu głównego poprzez równoległe zainstalowanie dwóch systemów otwarcia: „na linę” i „na uchwyt”;

- niewykrycie, podczas sprawdzenia ucznia-skoczka przed skokiem, zainstalowanego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego;

- błąd techniki skoku polegający na zainicjowaniu otwarcia spadochronu zapasowego na zbyt małej wysokości.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu wypadku:

Technika

1) Brak automatu zabezpieczającego AAD (Automatic Activation Device) zamontowanego w spadochronie zapasowym.

2) Zastosowanie:

a. niewłaściwego uchwytu wyzwalającego spadochronu głównego;

b. liny desantowej wyposażonej w podwójne zawleczki, co spowodowało zakrycie linki uchwytu wyzwalającego.

3) Niewystarczająca wiedza osób prowadzących obsługę techniczną, co spowodowało odejście od zaleceń producentów spadochronów i ich podzespołów.

Organizacyjne

4) Brak faktycznego nadzoru instruktorskiego nad uczniem-skoczkiem A, podczas skoku zakończonego wypadkiem.

5) Brak jednoznacznego poinformowania instruktorów i uczniów-skoczków przez kierownika szkolenia, kto sprawuje bezpośredni nadzór nad poszczególnymi uczniami, podczas skoku.

6) Niewielkie doświadczenie instruktorskie osób, które wykonywały czynności instruktorów i niewłaściwe sprawowanie nadzoru nad tymi osobami.

7) Brak wystarczającej wiedzy i doświadczenia kierownika szkolenia w zakresie kontroli osób funkcyjnych, stosowania procedur i zasad współdziałania osób w złożonej działalności lotniczej.

8) Brak jednoznacznych procedur działania Ośrodka OLIMPIC Skydive sp. z o.o., wynikający z niewłaściwego przeprowadzenia weryfikacji treści dokumentów operacyjnych Ośrodka.

9) Przeprowadzenie procesu certyfikacji Ośrodka OLIMPIC Skydive sp. z o.o. w sposób nierzetelny przez wszystkich uczestników tego procesu.

10) Niewłaściwa organizacja skoków spadochronowych w Ośrodku OLIMPIC Skydive sp. z o.o., wynikająca z braku współpracy pomiędzy uczestnikami działalności, w szczególności układaczami a instruktorami pobierającymi ułożone spadochrony dla uczniów-skoczków, kierownikiem biura a kierownikiem skoków i kierownikiem szkolenia.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

4.1. Zalecenie numer: 2010-005

Dokonać sprawdzenia spełniania przez:

a. kierownika szkolenia,

b. instruktorów: D i E,

c. mechaników: szefa układaczy i układacza,

warunków związanych z poziomem wiedzy niezbędnym do posiadania licencji i świadectw kwalifikacji oraz uprawnień do nich wpisanych, poprzez przeprowadzenie stosownych egzaminów.

4.2. Zalecenie numer: 2010-007

Opracować procedurę certyfikacji/dopuszczenia do wykonywania działalności szkoleniowej ośrodków szkolenia spadochronowego adekwatną do rodzaju planowanej/prowadzonej działalności, uwzględniającą między innymi minimalne warunki jakie muszą spełniać osoby prowadzące certyfikację/kontrolę takich ośrodków. W razie konieczności przygotować zmiany w przepisach, które umożliwią prawidłowe przeprowadzanie takich procesów.

4.3. Zalecenie numer: 2010-006

Opracować procedurę certyfikacji/dopuszczenia do wykonywania działalności szkoleniowej ośrodków szkolenia spadochronowego adekwatną do rodzaju planowanej/prowadzonej działalności, uwzględniającą między innymi minimalne warunki jakie muszą spełniać osoby prowadzące certyfikację/kontrolę takich ośrodków. W razie konieczności przygotować zmiany w przepisach, które umożliwią prawidłowe przeprowadzanie takich procesów.

4.4. Zalecenie numer: 2010-007

Należy uzupełnić zapis punktu 4.1.7 Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o część odnoszącą się do procedur związanych z wydawaniem i obsługą sprzętu spadochronowego przeznaczonego dla ucznia-skoczka.

4.5. Zalecenie numer: 2010-008

Należy uzupełnić zapis punktu 4.4.2. Załącznika 4 Spadochrony Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków, o wymóg wskazania w liście załadowczej spadochronu głównego, który będzie używany do skoku przez ucznia-skoczka.

4.6. Zalecenie numer: 2010-009

Przeanalizować proces zdobywania i uznawania uprawnień instruktora spadochronowego z uwzględnieniem i rozróżnieniem specjalizacji AFF, szkolenia metodą „na linę” itp., biorąc pod uwagę istniejące w innych państwach rozwiązania w tym zakresie.

5. Działania naprawcze i zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1 Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego decyzją z dnia 13 sierpnia 2007 r. zawiesił świadectwo kwalifikacji skoczka spadochronowego oraz cofnął upoważnienie do odbycia nadzorowanej praktyki lotniczej (w opisie okoliczności wypadku przedstawiony jako instruktor E).

5.2 Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego decyzją z dnia 27 października 2009 r. zawiesił ważność certyfikatu Ośrodkowi Szkolenia Lotniczego OLIMPIC-Skydive Sp. z o.o., do czasu usunięcia niezgodności, stwierdzonych podczas audytu. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego decyzji nadał rygor natychmiastowej wykonalności.

5.3 Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego decyzją z dnia 18 grudnia 2009 r. utrzymał w mocy decyzję z dnia 27 października 2009 r., gdyż w ustalonym terminie nie zostały usunięte niezgodności, które były podstawą do zawieszenia ważności certyfikatu Ośrodka Szkolenia Lotniczego.

5.4 W celu wyjaśnienia, czy obsługa techniczna wykonywana przez mechanika spadochronowego zagraża bezpieczeństwu ruchu lotniczego, zastosowano dyspozycję przepisu art. 100 ust. 1 pkt 3 ustawy - Prawo lotnicze, który stanowi, iż Prezes ULC może zawiesić licencję (świadectwo kwalifikacji) lub wynikające z niej niektóre uprawnienia. W związku z powyższym Prezes ULC w dniu 10 sierpnia 2010 r. wszczął postępowanie w sprawie zawieszenia świadectwa kwalifikacji mechanikowi wykonującemu obsługę zestawu spadochronowego.

5.5 Przeprowadzono audyt wewnętrzny w ULC w zakresie przeglądu procedur prowadzenia certyfikacji ośrodków szkolenia lotniczego z uwzględnieniem, między innymi minimalnych warunków, jakie muszą spełniać osoby prowadzące certyfikację takich ośrodków. W dniach 27-28 września 2010 r. audytor zewnętrzny przeprowadził szkolenie z inspektorami w zakresie technik audytowania, procedur certyfikacji ośrodków szkolenia lotniczego.

5.6 Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego uznał, że dalsze rozbudowywanie zasad nadzoru, uszczegółowianie przepisów, dalsze ograniczenia nie przynoszą oczekiwanych rezultatów, dlatego mając na uwadze uproszczenie systemu, powołał zespół roboczy w ramach ULC, w celu dokonania przeglądu zapisów Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków.

5.7 Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zwraca uwagę środowisku lotniczemu, w szczególności organizatorom szkolenia lotniczego, że otrzymanie certyfikatu ULC nie zwalnia z odpowiedzialności za spełnianie wymagań bezpieczeństwa lotniczego przez cały okres obowiązywania certyfikatu.