Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 czerwca 2009 r., na śmigłowcu EC 120B Colibri, na którym lot wykonywał pilot turystyczny, lat 36, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W dniu 12 czerwca 2009 r., około godziny 13:00 (LMT), na lotnisko w Kaniowie przybył pilot w celu wykonania kilku lotów turystycznych w południowej części województwa śląskiego. Loty zaplanowano na śmigłowcu EC 120 Colibri. Po dokonaniu przeglądu śmigłowca i przeanalizowaniu prognozy pogody, pilot zabrał pasażera i wraz z nim wykonał przelot na lotnisko Bielsko-Biała Aleksandrowice (EPBA). Po zatankowaniu śmigłowca do pełna i zabraniu drugiego pasażera - właściciela śmigłowca, około godziny 15:30 pilot wystartował do kolejnego lotu w celu zapoznania pasażerów, którzy aktualnie odbywali szkolenie praktyczne na tym typie śmigłowca, z punktami wlotowymi i wylotowymi CTR Katowice-Pyrzowice. Ze względu na nadchodzącą burzę, około godziny 18:20 pilot zdecydował się wylądować na lotnisku EPBA, skąd po poprawie pogody zamierzał wykonać przelot do Jaworza, celem wysadzenia pasażera - właściciela śmigłowca, a następnie planował przebazowanie śmigłowca na lotnisko Kaniów. Poprawa pogody nastąpiła około godziny 19:30. Mężczyźni wsiedli do śmigłowca, pilot zajął miejsce na prawym fotelu, pierwszy pasażer na lewym, a drugi pasażer - właściciel śmigłowca na tylnym, start nastąpił około godziny 19:40. Tuż przed dolotem do Jaworza pasażer - właściciel śmigłowca zgłosił pilotowi złe samopoczucie, jednocześnie prosząc o jak najszybsze lądowanie. Pilot wybrał miejsce lądowania na ogrodzonej działce, oddalonej około 1 km od hotelu, w którym czasowo przebywał właściciel śmigłowca. Pilot po określeniu kierunku wiatru (70-100°) wg dymu z komina najbliższego zabudowania, wykonał lądowanie, które przebiegło bez zakłóceń. Około godziny 20:00, po wysadzeniu pasażera - właściciela śmigłowca na pracującym wirniku przy skręconej korekcji, pilot postanowił przemieścić śmigłowiec z ogrodzonego terenu na położoną w odległości około 200-300 m polanę. Pilot zwiększył obroty silnika, następnie skok ogólny wirnika nośnego, z zamiarem przejścia do zawisu. Po oderwaniu śmigłowca od ziemi, na wysokości około 1 m, kadłub gwałtownie zaczął się obracać w lewą stronę - przeciwnie do kierunku obrotów wirnika nośnego. Pilot zaczął przeciwdziałać samoobrotowi wciskając prawy pedał sterownicy nożnej, lecz śmigłowiec nie reagował, obracając się coraz szybciej w lewo z jednoczesnymi wahaniami poprzecznymi i podłużnymi. Pilot nie panując nad śmigłowcem, „zrzucił” dźwignię skoku ogólnego do dołu, z zamiarem jak najszybszego przyziemienia. Śmigłowiec będąc w fazie prawego przechylenia poprzecznego, twardo przyziemił w płozę ogonową i tylną częścią prawej płozy podwozia. Łopaty wirnika nośnego zaczepiły o ziemię, powodując wywrócenie śmigłowca na prawy bok i jego zatrzymanie. Pilot skręcił korekcje dźwigni skoku ogólnego do położenia OFF, wyłączył generator i baterie, a następnie - w drugiej kolejności za pasażerem opuścił kabinę śmigłowca. Będąc na zewnątrz pilot stwierdził, że silnik pracuje nadal, wrócił więc do śmigłowca i bez wchodzenia do kabiny wyłączył silnik kranem odcinającym paliwo, a następnie przez tylny luk bagażowy odłączył złącze akumulatora. Pilot i pasażer nie odnieśli żadnych obrażeń, śmigłowiec został poważnie uszkodzony.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd w technice pilotowania, polegający na wprowadzaniu śmigłowca w stan przeciągnięcia wirnika nośnego podczas startu, co doprowadziło do niesterowanego zniżania i zderzenia z powierzchnią ziemi.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku lotniczego były:

- specyficzne warunki terenowe (ukształtowanie terenu) i zmienność stanu atmosfery w jakich przeprowadzano manewr startu,

- zaskoczenie pilota nietypowym zachowaniem sił śmigłowca, co spowodowało jego opóźnioną reakcję na szybko narastające obroty,

- brak utrwalonych nawyków u pilota w technice wyprowadzania śmigłowca ze stanu przeciągnięcia wirnika nośnego.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie sformułowała zaleceń profilaktycznych.