Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 września 2008 r. na śmigłowcu Mi-2, na którym lot wykonywał pilot zawodowy, lat 73, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot wystartował do lotu patrolowego z lądowiska stałego bazowania w Trzebieży. Lądowiskiem operacyjnym, na którym miał wykonać lądowanie było lądowisko, o rozmiarach ok. 500x700 m, w m. Rokita. Pilot podjął decyzję o lądowaniu w połowie wyznaczonej drogi, by mieć miejsce do bezpiecznego startu nad przeszkodami. Pilot dolatując do lądowiska zredukował prędkość i zmniejszył wysokość, podchodząc pod niewielkim kątem do linii drogi. Nad miejscem lądowania, na wysokości 3-4 m, pilot przesunął się bokiem w lewo, nad miejsce planowanego przyziemienia, stabilizując prędkość i wysokość na kierunku podejścia 80°. Po wyhamowaniu prędkości śmigłowiec zaczął opadać, nie reagując na zwiększanie przez pilota skoku i mocy. Należy tu dodać, że śmigłowiec był ciężki, ponieważ był w pełni zatankowany wraz ze zbiornikiem dodatkowym, a od chwili zatankowania przeleciał około 30 km (17 min lotu), z czego wynika wniosek, iż zwiększona masa śmigłowca mogła mieć wpływ na energię opadania i siłę uderzenia o ziemię. Nastąpiło „twarde” przyziemienie śmigłowca, w wyniku którego doszło do zniszczenia śmigła ogonowego oraz uszkodzenia końcowego odcinka wału napędowego śmigła ogonowego.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku był błąd w technice pilotowania, polegający na wprowadzeniu obciążonego śmigłowca w stan przeciągnięcia wirnika nośnego wskutek zbyt brutalnego posługiwania się organami sterowania podczas przemieszczania nad powierzchnią lądowiska, przy niesprzyjających warunkach meteorologicznych.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL zaleca przeprowadzenie teoretycznego i praktycznego szkolenia z pilotami śmigłowców, w zakresie wykorzystania właściwości lotnych śmigłowca Mi-2, uwzględniając w tym technikę pilotowania w dynamicznych stanach lotu, szczególnie podczas budowy manewru do lądowania, w celu zapobiegania wprowadzenia śmigłowca na krytyczne parametry lotu i przeciągnięcia wirnika nośnego z uwzględnieniem szybko zmieniających się warunków atmosferycznych.