Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 20 marca 2010 r., na spadochronie Fusion 190, na którym skok wykonywał skoczek spadochronowy, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Wypadek zaistniał podczas skoku w teren przygodny, zorganizowanego i wykonywanego przez grupę skoczków spadochronowych. Wcześniej skoczkowie wykonali skok treningowy na lotnisku Aeroklubu.

W rejon lądowania w terenie przygodnym udał się skoczek spadochronowy Y, nieuczestniczący w skokach w dniu zdarzenia (doświadczony instruktor spadochronowy). Jego celem było oznaczenie rejonu lądowania poprzez wyłożenie litery T, wskazującej kierunek podejścia do lądowania, oraz odpalenie świecy dymnej, wskazującej kierunek i siłę wiatru przy ziemi. Skoczek Y zabrał ze sobą radiotelefon, aby poprzez łączność z załogą samolotu móc przekazać skoczkom istotne informacje dotyczące warunków lądowania.

Przed rozpoczęciem zrzutu, samolot An-2 ze skoczkami na pokładzie przeleciał na stosunkowo niewielkiej wysokości nad oznaczonym boiskiem w celu dokonania przez skoczków oceny wzrokowej miejsca lądowania. Skoczek Y, za pośrednictwem załogi samolotu, poprosił skoczków drogą radiową o indywidualne podejmowanie decyzji o wykonaniu skoku. Wszyscy skoczkowie zdecydowali się wyskoczyć, każdy na podstawie własnej oceny swoich umiejętności oraz miejsca lądowania i panujących warunków na ziemi. Świeca dymna oraz flagi wskazywały kierunek wiatru, a także jego niewielką siłę. Skoczkowie byli podzieleni na dwie czteroosobowe grupy skaczące w dwóch kolejnych najściach samolotu nad rejon lądowania. Skoki wykonywane były z wysokości ok. 1200 m. Skoczek spadochronowy X lądował jako drugi w pierwszej grupie skoczków. Z relacji skoczka Y, obserwującego wszystkich lądujących, oraz z amatorskiego nagrania wideo wynika, że skoczek X nisko zbudował „lewoskrętną” rundę do lądowania, wleciał nad boisko na wysokości ok. 50 m mając wiatr pod kątem ok. 90° z lewej strony, następnie wykonał zakręt o ok. 45° w prawo, po czym wszedł w kolejny zakręt o ok. 120° w lewo. Skoczek sterował czaszą poprzez pełne ściąganie na przemian lewej i prawej linki sterowniczej. Spowodowało to poprzeczne wahania czaszy i szybką utratę wysokości oraz przyziemienie z dużą prędkością w zakręcie i w wahnięciu. Skoczek X po bardzo twardym lądowaniu pozostawał w pozycji leżącej. Po podejściu do niego skoczek Y zauważył otwarte złamanie lewego podudzia, przekazał załodze samolotu wyrzucającego skoczków informację o zaistniałym zdarzeniu, a następnie wezwał karetkę pogotowia ratunkowego. Dowódca samolotu przekazał informację o zdarzeniu pozostającym na pokładzie skoczkom spadochronowym i wydał zakaz wykonywania skoków. Samolot ze skoczkami powrócił na lotnisko, a rannym skoczkiem X zajęło się pogotowie ratunkowe. Następnie wezwano śmigłowiec lotniczego pogotowia ratunkowego, który przetransportował rannego do szpitala w Zielonej Górze.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- rozpoczęcie podejścia do lądowania na zbyt małej wysokości, spowodowane niewłaściwym gospodarowaniem wysokością po otwarciu spadochronu,

- gwałtowne posługiwanie się linkami sterowniczymi na małej wysokości, co spowodowało wahnięcia spadochronu utrudniające właściwą ocenę wysokości i doprowadziło do przyziemienia ze znaczną prędkością opadania i doznania przez skoczka poważnych obrażeń ciała.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL zaakceptowała następujący, zastosowany, środek profilaktyczny:

Wypadek omówiono z osobami uczestniczącymi w skokach, co pozwoliło na ustalenie przebiegu i przyczyn zdarzenia. Ustalenia przekazano dyrektorowi oraz szefowi szkolenia aeroklubu.