Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 sierpnia 2009 r., pomiędzy samolotem Cessna 172N a samolotem Cessna 525 Citation Jet CJ1, z udziałem informatora FIS oraz kontrolerów APP N, TWR, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”,

oraz do kategorii „Czynnik środowiskowy”

w grupie przyczynowej: „Służby zarządzania
ruchem lotniczym - E2”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Instruktor z uczniem-pilotem wykonywał lot szkolny po trasie: Dęblin - Kozienice - Warka - Grójec - Wyszogród - Modlin - Legionowo, punkty nawigacyjne do lotów VFR w rejonie lotniska Warszawa-Okęcie (EPWA) (Zulu - November - Kilo - Golf), - Kozienice - Dęblin. Lot był wykonywany na wysokości 1500 ft AMSL z ustawionym kodem transpondera (squawk) 7000, według przepisów VFR.

Załoga samolotu nawiązała łączność z FIS Warszawa. W trakcie lotu, pilot-instruktor zgłosił swoją pozycję przed Wyszogrodem (okolice Chodakowa) i poinformował informatora FIS o zawróceniu z trasy z powodu niskich chmur. Informator FIS potwierdził, że zrozumiał przekazaną informację.

Informator FIS poinformował wszystkich pilotów znajdujących się w powietrzu o przesuwającym się froncie burzowym z zachodu na wschód, sugerując załodze samolotu Cessna-172N wykonanie dalszego lotu przez punkt nawigacyjny WAR (VOR), lotnisko Babice, a następnie po wschodniej stronie CTR Ewa w kierunku południowym do Dęblina.

O godz. 07:55:35 rozpoczęła się zmiana obsady na stanowisku FIS Okęcie. O godz. 08:01:35 kontroler APP N (Approach North) zaakceptował odlot samolotu Cessna-525, z drogi startowej 29 (SID Tl-TAK-2G lotniska EPWA). Był to lot komercyjny wykonywany wg przepisów IFR i o godz. 08:02:59 kontroler TWR (praktykant) wydał dla załogi samolotu Cessna-525 zezwolenie na start z drogi startowej (DS) 29. O godz. 08:03:01 informator FIS wywołał załogę samolotu Cessna-172N, pytając o aktualną pozycję. W odpowiedzi instruktor podał, że znajduje się nad Grodziskiem Mazowieckim. Faktycznie Cessna-172N była na podejściu DS 11 lotniska Warszawa-Okęcie, w odległości około 2 NM od jej progu (na podstawie zobrazowania radarowego), a więc w odległości około 20 km od Grodziska Mazowieckiego w kierunku północno-wschodnim. O godz. 08:03:04 załoga samolotu Cessna-525 potwierdza zezwolenie na start i żegna się z TWR. O godz. 08:03:35 asystent informatora FIS informuje asystenta APP o samolocie Cessna-172N, który wleciał w środek CTR i jest na podejściu DS 11. O godz.08:03:44 informator FIS informuje załogę samolotu Cessna-172N, że znajduje się „... krótko w podejściu 15 lotniska Okęcie” i poleca wykonanie natychmiastowego zakrętu w prawo na kurs zachodni. Załoga samolotu Cessna-172N wykonuje to polecenie. O godz. 08:04:21 samolot Cessna-172N mija się z samolotem Cessna-525, na wysokości 1400 ft AMSL w odległości 1.5 NM od siebie. O godz. 08:12:07 zakończyła się zmiana obsady na stanowisku FIS Okęcie. Samolot Cessna-172N, podczas wychodzenia z CTR-u i dolotu do Grójca, był wektorowany przez informatora FIS. Lądowanie w Dęblinie odbyło się o godzinie 09:05.

3. Przyczyna poważnego incydentu:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu były:

- utrata przez załogę szczegółowej orientacji geograficznej i niezamierzony wlot samolotu Cessna-172N w przestrzeń kontrolowaną CTR Warszawa-Okęcie,

- niestaranne pełnienie służby informacji powietrznej przez informatora FIS Warszawa, sektor Okęcie w godzinach od 07:55 do 08:12,

- wydanie przez kontrolera ruchu lotniczego TWR Warszawa-Okęcie zgody na start dla Cessna-525, bez przeprowadzenia właściwej analizy sytuacji ruchowej, co doprowadziło do sytuacji konfliktowej z Cessna-172N.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- brak pełnego i właściwego wykorzystania przez załogę wyposażenia radionawigacyjnego, znajdującego się na pokładzie samolotu Cessna-172N,

- niewłaściwe uzgodnienie wskazań żyrobusoli,

- rutynowe, w tym locie, podejście pilota-instruktora do wykonywania swoich obowiązków,

- niedokładne przekazanie i przyjęcie stanowiska operacyjnego przez informatorów służby informacji powietrznej FIS Warszawa, sektor Okęcie około godziny 07:55,

- niewłaściwa współpraca i koordynacja działań pomiędzy informatorem FIS i kontrolerami APP oraz TWR,

- brak wykorzystania informacji zobrazowania radarowego ze wskaźnika RCW przez kontrolera TWR (w celu oceny aktualnej sytuacji ruchowej) przed wydaniem zezwolenia na start dla Cessna-525,

- jednoczesna zmiana (w tym samym czasie) personelu na wszystkich stanowiskach operacyjnych, zarówno kontrolerów ruchu lotniczego, jak i informatorów FIS.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Aeroklub „Orląt”:

4. 1. Przeprowadzić szkolenie z personelem latającym na temat praktycznego wykorzystania w locie wszystkich dostępnych przyrządów nawigacyjnych będących na wyposażeniu statku powietrznego wraz z ich ograniczeniami eksploatacyjnymi.

4. 2. Przed rozpoczęciem sezonu lotniczego przypomnieć pilotom czynności podejmowane przez załogę w przypadku utraty orientacji geograficznej.

4. 3. Zapoznać ze zdarzeniem całość personelu latającego.

Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej:

4.4. Zalecenie numer: 2010-010

Ujednolicić w „Instrukcji Operacyjnej FIS Okęcie” nazewnictwo tego sektora.

4.5. Zalecenie numer: 2010-011

Doprecyzować zakres używania w sprawowaniu kontroli ruchu lotniczego wskaźnika RCW przez kontrolera TWR lotniska Warszawa-Okęcie.

4.6. Zalecenie numer: 2010-012

Rozważyć możliwość przeszkolenia kontrolerów TWR w zakresie wykorzystania wskaźnika RCW do koordynacji działań w przypadku wystąpienia sytuacji niebezpiecznej lub naruszenia przepisów ruchu lotniczego w ich rejonie odpowiedzialności.

4.7. Zalecenie numer: 2010-013

4.7.1. Na najbliższych szkoleniach odświeżających kontrolerów TWR przeprowadzić zajęcia dotyczące obowiązku wykorzystywania wskaźnika RCW w celu właściwego sprawowania służby kontroli ruchu lotniczego w podległym sektorze odpowiedzialności. Powyższy zapis zawrzeć w Instrukcji Operacyjnej TWR.

4.7.2. Na najbliższych szkoleniach odświeżających dla kontrolerów oraz informatorów FIS przypomnieć techniki właściwego rozwiązywania sytuacji konfliktowych w ruchu powietrznym oraz omówić wzajemną współpracę i koordynację działań pomiędzy organami służby kontroli ruchu lotniczego.

4.7.3. Rozważyć możliwość zastosowania innej kolorystyki systemu „AMS 2000+” w celu polepszenia rozróżnialności ech radarowych statków powietrznych.

4.8. Zalecenie numer: 2010-014

Przeanalizować możliwość przesunięcia w czasie zmian obsad operacyjnych organów służb ruchu lotniczego.

4.9. Zalecenie numer: 2010-015

Dokonać standaryzacji ustawienia wskaźników zobrazowania radarowego służb ruchu lotniczego w trakcie przekazywania obowiązków na stanowiskach operacyjnych.

4.10. Zapoznać ze zdarzeniem kontrolerów ruchu lotniczego oraz informatorów FIS.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1 Departament Żeglugi Powietrznej Urzędu Lotnictwa Cywilnego podczas audytów, kontroli, bieżącego nadzoru w Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej sprawdzi:

- procedury w zakresie przepływu informacji pomiędzy służbami ruchu lotniczego FIS, TWR, APP, a w szczególności procedury dotyczące przepływu informacji pomiędzy kontrolerami o zagrożeniach związanych z nieuprawnionym zajęciem przestrzeni powietrznej CTR, nieuprawnionym ruchem statków powietrznych w CTR oraz procedury rozwiązywania sytuacji konfliktowych w ruchu powietrznym w CTR;

- realizację zaleceń profilaktycznych.

5.2 Polska Agencja Żeglugi Powietrznej:

Określić w sposób jednoznaczny i zgodny z przepisami prawa, zakres używania wskaźnika RCW, w sprawowaniu kontroli ruchu lotniczego przez kontrolera TWR lotniska Warszawa-Okęcie oraz innych kontrolerów kontroli lotniska, na stanowiskach w których posadowiony jest przedmiotowy wskaźnik.

5.3 Departament Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego w ramach bieżącego nadzoru w Aeroklubie Orląt, sprawdzi realizację zaleceń profilaktycznych.