Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 31 maja 2009 r., na spadochronie Cruislite 210, na którym 595 skok wykonywał skoczek spadochronowy, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Skoczkowie wykonywali skoki z lądowaniem w terenie przygodnym (boisko szkolne). Przed wykonaniem skoku nad terenem przygodnym, skoczkowie przy pomocy zrzutu sondy papierowej, sprawdzili siłę i kierunek wiatru. Skoczek, który uległ wypadkowi wyskoczył z samolotu na wysokości 1500 m jako pierwszy. Po wykonaniu nakazanego opóźnienia otworzył spadochron główny. Lot na spadochronie przebiegał prawidłowo. Ostatni zakręt wykonał nad miejscem lądowania (boiskiem) na wysokości około 60 m, zbyt blisko nawietrznej krawędzi boiska, ograniczając niebezpiecznie długość ostatniej prostej do lądowania pod wiatr. W celu uniknięcia lądowania poza boiskiem (na niebezpiecznych przeszkodach terenowych m.in.: ogrodzenie, szklarnia, zabudowania) skoczek do samego lądowania leciał na spadochronie mocno zahamowanym, momentami na granicy przeciągnięcia. W wyniku dużej prędkości pionowej przy lądowaniu skoczek doznał urazu kręgosłupa (złamanie kompresyjne).

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- niewłaściwa ocena prędkości wiatru w fazie podejścia do lądowania, co spowodowało wykonanie przez skoczka niskiego zakrętu pod wiatr i zbyt blisko przeszkód znajdujących się po nawietrznej stronie terenu przygodnego, wybranego do lądowania,

- wykonanie końcowego podejścia do lądowania na bardzo mocno zahamowanym spadochronie w strefie zawirowań po zawietrznej stronie przeszkód terenowych, co spowodowało przyziemienie z dużą prędkością pionową i doznanie przez skoczka poważnego urazu ciała.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL zaakceptowała następujący, zastosowany, środek profilaktyczny:

Ze wszystkimi skoczkami oraz uczniami-skoczkami zostały omówione przyczyny wypadku oraz prawidłowy sposób oceny warunków terenowych w powiązaniu z prędkością wiatru i optymalnym sposobem wykonania podejścia do lądowania. Szczególną uwagę zwrócono na element sprawdzania prędkości wiatru i oceny terenu przed wykonaniem ostatniego zakrętu i przygotowaniu się na turbulencje występujące za przeszkodą terenową.