Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 lipca 2009 r., na samolocie PZL-104 Wilga 80, pilotowanym przez pilota turystycznego samolotowego, lat 22, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”

oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „Standardy - 03”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Start szybowcowy był rozłożony na części trawiastej pola wzlotów, na kierunku ok. 240°. Wiatr był początkowo zmienny, a potem z kierunku 120-160° z tendencją do nasilania się od 0-6 kt. Pilotujący samolot wykonywał dwudziesty szósty w tym dniu hol szybowca. Szybowiec wyczepił się w rejonie trzeciego zakrętu lewego kręgu nadlotniskowego. Pilot samolotu zdecydował, że będzie lądować po lądowaniu szybowca, po lewej stronie znaków. Podejście do lądowania wykonywał na prędkości około 125 km/h, z tylno-bocznym wiatrem, z klapami wychylonymi do 21° (startowe). Samolot przyziemił na części trawiastej pola wzlotów, równolegle do betonowej DS. Tylno-boczny wiatr spowodował wydłużenie fazy wytrzymania i dużą prędkość przyziemienia. Podczas wydłużonego dobiegu samolot zaczął tracić kierunek w lewo. Pilot mało skutecznie i prawdopodobnie z opóźnieniem przeciwdziałał utracie kierunku na dobiegu. Należy w tym miejscu dodać, że pilot ma niewielki wzrost i dla przyjęcia właściwej pozycji względem organów sterowania posługiwał się w samolocie dodatkową poduszką, a więc był to dodatkowy czynnik, który mógł wpłynąć na możliwości jego reakcji na szybko postępującą utratę kierunku. W wyniku tego samolot wtoczył się na betonową DS, gwałtownie zakręcił pod wiatr i przechylił się na prawe skrzydło. Końcówka prawego skrzydła oraz końcówka prawej części steru poziomego zetknęły się z nawierzchnią betonową DS, ulegając uszkodzeniu. Samolot zatrzymał się na betonowej DS obrócony w lewo w stosunku do kierunku lądowania o około 200°. Pilot bez obrażeń i o własnych siłach opuścił kabinę.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- lądowanie z tylno-bocznym wiatrem na klapach wychylonych do pozycji startowej, w wyniku czego przyziemienie nastąpiło na zwiększonej prędkości,

- mało skuteczne i prawdopodobnie opóźnione przeciwdziałanie pilota utracie kierunku na dobiegu, na skutek czego samolot wykonał tzw. cyrkiel, uszkadzając końcówkę prawego skrzydła i prawą końcówkę steru wysokości.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było niewłaściwe rozłożenie startu, nie uwzględniające zmieniającego się kierunku wiatru.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL zaleca organizatorom lotów szybsze reagowanie na zmianę kierunku i prędkości wiatru, a kiedy to wystąpi niezwłocznie należy zmieniać ustawienie startu.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Szef Wyszkolenia Aeroklubu zaplanować pilotowi uczestniczącemu wypadku lotniczym, loty sprawdzające z instruktorem.