Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 listopada 2009 r., na paralotni z napędem NemoMoto L-27, pilotowaną przez pilota paralotniowego, lat 37, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Pilot wystartował z łąki ok. godz. 13:40. Przelot odbywał się z wiatrem do miejscowości Lubiatów na wysokości 1200 m AGL. W trakcie drugiej połowy lotu, gdy pilot wracał na miejsce, z którego wystartował, napotkał silny, przeciwny wiatr. Spowodowało to, że prędkość względem ziemi była mniejsza od zaplanowanej, pomimo pracy silnika z prawie pełną mocą. Chcąc dolecieć jak najbliżej miejsca startu, pilot kontynuował lot pomimo zmniejszającej się widzialności, związanej z zapadaniem zmroku. Niedługo przed lądowaniem pilot stwierdził nierównomierną pracę silnika. Po stwierdzeniu nierównomiernej pracy silnika i wybraniu pola do lądowania (według oceny pilota wolnego od przeszkód), pilot rozpoczął zniżanie w celu wykonania lądowania zapobiegawczego. Na niższej wysokości była znacznie mniejsza widzialność niż na wysokości przelotu. Z tego powodu dopiero w ostatniej fazie podejścia do lądowania dostrzegł on linię elektryczną przebiegającą poprzecznie do kierunku lotu. Zmusiło to pilota do wykonania gwałtownego zakrętu i przyziemienia z bocznym wiatrem. Podczas przyziemienia pilot przewrócił się na plecy, a boczny podmuch wiatru zawinął skrzydło paralotni o jeden z przewodów linii elektrycznej, który został zerwany. W wyniku zwarcia linia elektryczna została automatycznie wyłączona.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego były:

- niewłaściwe zaplanowanie lotu, co spowodowało, że pilot nie doleciał do zaplanowanego miejsca lądowania w czasie krótszym niż 30 minut po zachodzie słońca;

- wykonywanie lotu przy zmniejszonej widzialności związanej z zapadającym zmrokiem, co spowodowało niezauważenie linii elektrycznej w miejscu wybranym do lądowania zapobiegawczego;

- prawdopodobne oblodzenie gaźnika, co spowodowało nierównomierną pracę silnika i konieczność lądowania zapobiegawczego.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL zaakceptowała następujące zalecenia profilaktyczne, zaproponowane przez właściciela:

- przed przystąpieniem do wykonania lotu, pilot będzie spuszczał tzw. odstój, w celu sprawdzenia, czy w paliwie nie znajduje się woda;

- loty w warunkach atmosferycznych sprzyjających występowaniu oblodzenia gaźnika, będą wykonywane z zachowaniem gotowości do wykonywania lądowania zapobiegawczego w odpowiednim terenie.