Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 marca 2009 r., na spadochronie Mars 291, na którym uczeń-skoczek spadochronowy, lat 32, wykonywał 54 skok spadochronowy, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „System szkolenia - 02”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Na lotnisku zorganizowane zostały skoki spadochronowe. Instruktor, który pełnił również funkcję wyrzucającego przeprowadził przygotowanie do skoków uczniów-skoczków. Przydzielił im zadania oraz dokonał sprawdzenia spadochronów. Następnie samolot An-2 wystartował ze skoczkami na pokładzie. Na wysokości około 600 m nastąpił zrzut sondy. Kierujący skokami oszacował zniesienie liniowe na około 1000 m (średnia prędkość wiatru w tej warstwie wynosiła około 8 m/s), a kierunek wiatru na 270°. Po wylądowaniu sondy, kierujący skokami przez radiotelefon nakazał załodze samolotu wniesienie poprawki w lewo podczas wykonywania najść do zrzutów skoczków. Jeden z pilotów odpowiedział, że na pokładzie jest wyrzucający i to on będzie dawał poprawki kursu. Kierujący skokami upomniał pilota, że ma on wykonywać jego polecenia, co do utrzymywania kursu do zrzutu. Następnie na wysokościach 800, 1200 i 2000 m samolot opuściło trzech uczniów-skoczków. Skoki wykonywane były na komendę instruktora-wyrzucającego. Punkt zrzutów znajdował się w odległości około 1500 m na zachód od startu spadochronowego, rozłożonego na wschodniej części lotniska. Według dowódcy samolotu, najścia do zrzutu wykonywane były z kursem 240 - 260°. Skoczkowie z tych najść bez przeszkód wylądowali na użytkowej części lotniska. Następnie samolot wzniósł się na wysokość określoną przez dowódcę samolotu na 2900 m AGL. W tym czasie pilot zmienił częstotliwość radiową na właściwą dla FIS Gdańsk, co spowodowało utratę kontaktu radiotelefonicznego z kierującym skokami. W trakcie wznoszenia instruktor-wyrzucający podpiął do swojej uprzęży pasażera tandemu. Gdy samolot znajdował się po wschodniej stronie lotniska i w ocenie instruktora-wyrzucającego „wchodził” na prawidłowy kurs do zrzutu, uzgodnił on z drugim pilotem, że pilot da sygnał do zrzutu, gdy samolot znajdzie się w rejonie, gdzie na niższych wysokościach skakali skoczkowie. Najście do zrzutu na tej wysokości według pilotów wykonane zostało z kursem 240 - 250°, a według kierującego skokami z kursem około 270°. Kierujący skokami ocenił, że samolot leciał, co prawda z podobnym kursem jak w poprzednich nalotach, lecz z przesunięciem niemalże równoległym o około 1000 m na północ. Gdy samolot znalazł się, zdaniem pilotów, nad lotniskiem, II pilot zobaczył, że instruktor-wyrzucający kiwnął do niego głową. Odebrał to jako pytanie, czy można już skakać. Skinieniem potwierdził, że można skakać. Instruktor-wyrzucający nie skontrolował faktycznego miejsca zrzutu i dał skoczkom sygnały do skoku. Sam wyskoczył jako ostatni. Uczeń-skoczek, który wyskoczył jako przedostatni, spadochron otworzył na wysokości około 800 m. Po odhamowaniu spadochronu stwierdził, że pod nim znajduje się las. Nie widział innych skoczków. Aby uzyskać orientację geograficzną zaczął wykonywać zakręty oddalając się jednocześnie od lotniska. W trakcie wykonywania jednego z zakrętów zlokalizował lotnisko, ale ocenił, że nie doleci do niego. W związku z tym ustawił spadochron pod wiatr i przygotował się do lądowania w lesie. Po wylądowaniu na drzewie, czasza spadochronu zaczepiła się o gałęzie, a uczeń chwycił się pnia. W pewnym momencie drzewo złamało się i uczeń-skoczek wraz ze spadochronem spadł na ziemię, doznając ciężkich obrażeń ciała. Instruktor-wyrzucający, który spadochron otworzył na wysokości około 1500 m wylądował na lotnisku, w pobliżu startu spadochronowego. Pozostali skoczkowie, którzy opuścili samolot na wysokości około 2900 m AGL lądowali w pobliżu północnego skraju lotniska lub na polankach w lesie na północ od lotniska.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- wykonanie zrzutu skoczków nad niewłaściwym punktem, co w poważny sposób ograniczyło możliwości wylądowania ucznia-skoczka w bezpiecznym terenie,

- błąd załogi samolotu powodujący przelot poza przyjętym w poprzednich najściach punktem zrzutu i poinformowanie wyrzucającego, że samolot znajduje się nad właściwym punktem zrzutu,

- błędy w organizacji skoków, które nie wyeliminowały pomyłki załogi samolotu i w konsekwencji doprowadziły do skoku ucznia-skoczka nad punktem, niegwarantującym lądowania w wyznaczonym rejonie,

- nienawiązanie przez załogę samolotu łączności z kierującym skokami w celu upewnienia się czy nie ma przeciwwskazań przystąpienia do zrzutu skoczków,

- nieskontrolowanie przez instruktora-wyrzucającego przed podaniem komendy do skoku, czy samolot znajduje się nad właściwym (określonym wcześniej na podstawie zrzutu sondy) punktem.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia lotniczego:

- jednoczesne wykonywanie czynności wyrzucającego i pilota tandemu,

- błędy organizacyjne polegające na nieomówieniu procedury związanej ze zrzutem skoczków, w sytuacji, gdy załoga ze względu na specyfikę ruchu lotniczego musi prowadzić korespondencję na częstotliwości innej niż ta, na której utrzymywana była łączność z kierującym skokami.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Podczas wykonywania skoków spadochronowych, osoby wykonujące czynności wyrzucającego nie powinny jednocześnie wykonywać czynności pilota tandemu, chyba że czynności związane z przygotowaniem do skoku tandemowego wykonywane są w osobnym najściu samolotu do zrzutu.

4.2. Organizatorzy skoków spadochronowych powinni opracować procedury wewnętrzne obejmujące współpracę pomiędzy załogą samolotu, z którego wykonywane są skoki, i wyrzucającym oraz kierującym skokami/lotami, jeśli taka funkcja jest przewidziana.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu

5.1. Ośrodkom Szkolenia Lotniczego organizujących skoki spadochronowe przypomina się, że łączenie funkcji wyrzucającego uczniów-skoczków z pilotem tandemu jest zabronione [Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 24 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków (Dz. U. z 2005 r. Nr 107, poz. 904 zał. 4. rozd. 2)].

5.2. Podmioty wykonujące skoki w tandemie z pasażerem dokonać sprawdzenia w Instrukcjach Operacyjnych/Instrukcjach Wykonywania Skoków procedur wykonywania skoków w tandemie. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy są one pominięte, należy w trybie pilnym uzupełnić instrukcje o właściwe punkty i przedstawić do zatwierdzenia przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.