Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 września 2009 r., na szybowcu SZD-50-3 „Puchacz”, na którym lot wykonywał instruktor-pilot, lat 36 oraz uczeń-pilot, lat 15, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „System szkolenia - 02”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Wykonywano loty szybowcowe w ramach szkolenia szybowcowego uczniów klasy lotniczej. Starty wykonywano przy wykorzystaniu wyciągarki. Planowanym zadaniem na krytyczny lot było zadanie A/l/4 „Postępowanie w sytuacjach niebezpiecznych”. Przed lotem instruktor-pilot ustalił z wyciągarkowym, że przerwa w ciągu nastąpi na wysokości do 50 m. Start oraz pierwsza faza wznoszenia przebiegała normalnie. Na wysokości około 40 m, w czasie kiedy szybowiec przechodził na wznoszenie, nastąpiło planowe przerwanie ciągu. Instruktor-pilot wyczepił linę holującą szybowiec. Po wyczepieniu szybowca uczeń-pilot zbyt późno oddał drążek sterowy „od siebie”, a instruktor z opóźnieniem zareagował na ten błąd. Oddanie drążka sterowego przez instruktora „od siebie” spowodowało pochylenie maski szybowca pod horyzont. Jednak z powodu małej prędkości lotu nastąpiło przejście szybowca na pozakrytyczne kąty natarcia i pomimo oddania drążka sterowego, szybowiec nie rozpędził się. Szybowiec zaczął opadać z jednoczesnym przechyleniem i utratą kierunku w prawo o kąt około 45° w stosunku do linii znaków. Pomimo próby wyprowadzenia z zaistniałej sytuacji, szybowiec zderzył się z ziemią prawym skrzydłem (w przechyleniu około 30°) a następnie kołem głównym, kółkiem przednim i kołem ogonowym. Po zderzeniu z ziemią szybowiec obrócił się o kąt około 200° w prawo i zatrzymał. Załoga nie odniosła obrażeń ciała, szybowiec został znacznie uszkodzony.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL” ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- spóźnione wychylenie drążka sterowego od siebie przez ucznia-pilota po przerwanym ciągu wyciągarki, co spowodowało nagły spadek prędkości lotu,

- opóźniona reakcja instruktora na działanie ucznia, co spowodowało przejście szybowca na pozakrytyczne kąty natarcia, utratę wysokości i zderzenie z ziemią.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego było małe doświadczenie instruktora w podstawowym szkoleniu szybowcowym uczniów-pilotów przy startach za wyciągarką.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL po zakończeniu badań nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych, jednak dodała komentarz: „Ćwiczenie elementu przerwania ciągu na wysokości 40 m na początkowym etapie szkolenia jest przedsięwzięciem o bardzo dużym stopniu ryzyka. Tego typu ćwiczenia powinny być wykonywane po bardzo dobrym opanowaniu przez uczniów podobnych sytuacji na większych wysokościach. Wykonywanie takich ćwiczeń powinno być poprzedzone szczegółowym przygotowaniem na ziemi zarówno uczniów jak i instruktorów”.

Zdaniem PKBWL, analizowany wypadek tylko dzięki szczęśliwemu zbiegowi okoliczności zakończył się bez obrażeń.

PKBWL w raporcie wstępnym z badania wypadku lotniczego wydała zalecenia profilaktyczne: Dyrektorowi aeroklubu zalecono:

- wykonanie z instruktorem lotów szkoleniowych i metodycznych na zadanie A/1/4 „Postępowanie w sytuacjach niebezpiecznych”,

- omówienie wypadku ze wszystkimi instruktorami i szkolonymi.