Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 12 stycznia 2004 r., na paralotni Aires Shape L, na której lot wykonywał pilot paralotniowy, lat 36, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Grupa pilotów paralotniowych spotkała się na skarpie niedaleko miejscowości Widnica, w celu wykonania lotów. Około godz. 12 warunki atmosferyczne (wiatr wiejący z prędkością 6 m/s, prostopadle do krawędzi zbocza) umożliwiły wykonywanie lotów żaglowych. W powietrzu znajdowało się czterech pilotów, w tym mężczyzna, który uległ wypadkowi. Po około 30 minutach lotu wiatr osłabł i piloci wylądowali na miejscu startu. Około godz. 14:30 prędkość wiatru zwiększyła się ponownie i piloci wykonali kolejny lot żaglowy. Według oceny świadków, w powietrzu występowała nasilająca się turbulencja. Prędkość wiatru wzrosła na tyle, że przemieszczanie się pod wiatr było utrudnione. Według relacji jednego ze świadków - pilota paralotni, który wylądował wcześniej ze względu na pogarszające się warunki atmosferyczne, pilot, który uległ wypadkowi, znajdował się po wschodniej stronie od miejsca startu i wykonał zakręt w prawo. Bezpośrednio po wykonanym nawrocie deformacji uległo 3/4 powierzchni skrzydła, z prawej strony paralotni, od strony zbocza. Nastąpił gwałtowny obrót, wraz z pochyleniem paralotni do przodu. Po wykonaniu obrotu o 180° pilot uderzył w skarpę w odległości 2 metrów od jej górnej krawędzi, pod kątem 90°, w pozycji z wiatrem, z dużą prędkością postępową i opadania. Pilot odbił się od stoku i spadł na płaski teren przy krawędzi skarpy. Świadkowie wypadku podbiegli do poszkodowanego, który oddychał z trudem i był nieprzytomny. Wezwano pogotowie ratunkowe. Przed przyjazdem pogotowia pilot przestał oddychać. Rozpoczęto akcję reanimacyjną, którą po dotarciu na miejsce kontynuował lekarz pogotowia ratunkowego. Po kilkunastu minutach reanimacji pilota, lekarz pogotowia stwierdził zgon.

Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, nie udało się ustalić przebiegu szkolenia i procesu nabierania doświadczenia przez pilota. Po przeanalizowaniu zeznań świadków, PKBWL uznała, że poszkodowany pilot mógł wcześniej nie spotkać się z tak silną deformacją paralotni i mógł nie posiadać wiedzy ani wystarczającego doświadczenia by zapobiec zmianie kierunku lotu. Reakcja na znaczne podwinięcie skrzydła, szczególnie na tak małej wysokości, powinna być natychmiastowa i wyćwiczona. Według oceny PKBWL pilot najprawdopodobniej miał doświadczenie tylko w lotach z małych uskoków terenu, w związku z czym nie miał on możliwości nabycia wystarczających umiejętności, które były niezbędne aby zachować się prawidłowo w przypadku wystąpienia silnego podwinięcia. PKBWL przypuszcza również, że pilot mógł nie zdawać sobie sprawy z możliwości wystąpienia deformacji skrzydła paralotni zakłócających przebieg lotu i mogących doprowadzić do utraty kontroli na paralotnią.

Z relacji świadków wynika, iż był to drugi dzień lotów pilota w nowej uprzęży. Z powodu diametralnej różnicy pozycji pomiędzy nową uprzężą, a uprzężą, do której pilot był przyzwyczajony (pozycja w nowej uprzęży była zdecydowanie bardziej leżąca), odczucia pilota, co do zachowania się skrzydła w powietrzu, mogły być odmienne od dotychczasowych.

Wystąpienie tak znacznej deformacji oraz gwałtowna reakcja skrzydła na takie podwinięcie związane jest również z charakterystyką danego skrzydła. Paralotnią Airea Shape jest paralotnią sportową i posiada niemiecki certyfikat bezpieczeństwa DHV-2. Zapis w raporcie z testów DHV opisywanej paralotni wskazuje, że jej reakcja na boczne podwinięcie może być gwałtowna, powrót paralotni do normalnego lotu może wystąpić z opóźnieniem. Podczas wystąpienia podwinięcia wymagany jest aktywny udział pilota, w celu wyprowadzenia paralotni z niebezpiecznego stanu lotu.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku był brak reakcji pilota na wystąpienie silnego podwinięcia bocznego skrzydła paralotni, co spowodowało gwałtowną zmianę kierunku lotu oraz zwiększoną prędkość opadania.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było kontynuowanie lotu pomimo pogorszenia się warunków meteorologicznych, zwiększenie prędkości wiatru i narastająca turbulencja.

PKBWL nie wyklucza, iż.

- zmiana uprzęży - inne ułożenie ciała (bardziej położona sylwetka) mogło w pewnym stopniu wpłynąć na reakcję pilota;

- prawdopodobnie pilot nie posiadał wystarczającego przeszkolenia w zakresie postępowania w sytuacjach niebezpiecznych.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie formułowała zaleceń profilaktycznych.

Komentarze:

PKBWL przypomina, że piloci paralotniowi powinni zwracać szczególną uwagę na zmianę warunków atmosferycznych podczas lotu, jeśli to konieczne odpowiednio wcześnie podejmować decyzję o lądowaniu i nie przeceniać własnych umiejętności. Piloci paralotniowi powinni oceniać na bieżąco warunki meteorologiczne i w taki sposób planować loty, aby wykonywać je w warunkach adekwatnych do ich umiejętności. Dobór odpowiedniego sprzętu, ma znaczący wpływ na bezpieczeństwo wykonywania lotów. Podstawowym kryterium wyboru paralotni powinna być jego klasa bezpieczeństwa, adekwatna do posiadanych umiejętności.

PKBWL przypomina również, że lot na żaglu może dawać złudne poczucie bezpieczeństwa, ze względu na bliskość powierzchni ziemi. Wykonywanie lotów żaglowych na małej wysokości nad ziemią, często przy silnym wietrze i turbulencji pozostawia pilotowi relatywnie niewiele czasu na odpowiednią reakcję podczas wystąpienia niebezpiecznej sytuacji. W trakcie wykonywania lotów żaglowych pilot powinien być skoncentrowany na precyzyjnym pilotażu, oraz przygotowany na ewentualne zmiany w zachowaniu paralotni, szczególnie jeśli lot odbywa się na malej wysokości, w bezpośredniej bliskości zbocza.