Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 stycznia 2008 r., na samolocie PZL-104 Wilga 35, na którym lot wykonywał pilot samolotowy turystyczny, lat 53, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Pilot wykonywał lot treningowy po trasie wg Zad. B IV Ćw. 4 (lot po trasie w trudnych warunkach atmosferycznych). Przelot przebiegał na wysokości 200 m AGL bez zakłóceń do ostatniego odcinka trasy lotu, gdzie nastąpiło pogorszenie warunków meteorologicznych (widzialność spadła do ok. 1 km, podstawa chmur do ok. 100 m, w opadzie padał śnieg). Pilot wykonał próbę ominięcia strefy niekorzystnych warunków, co okazało się niemożliwe. Zdecydował się zawrócić i lecieć z powrotem wzdłuż przebytej już trasy, gdzie widzialność wynosiła ok. 3-4 km, a podstawa chmur ok. 500 m i na co, wg jego oceny, pozwalał zapas paliwa. Brał przy tym pod uwagę możliwość lądowania na lotnisku Szczytno-Szymany, jednak mając jeszcze ok. 100 I paliwa ocenił, iż zdoła dolecieć do lotniska docelowego. Ponieważ w kilku miejscach widzialność w kierunku lotniska docelowego wydawała się być lepsza, pilot podejmował próby bezpośredniego dolotu do tego lotniska. W rejonie między Dylewską Górą a Olsztynkiem pilot podjął decyzję o lądowaniu na lądowisku w Gryźlinach, jednak obniżenie obserwowanego poziomu paliwa do ok. 30 I zmusiło go do natychmiastowego poszukiwania miejsca do lądowania w terenie. Ostatecznie wybrał pole o wymiarach, wg jego oceny, ok. 800x350 m na południe, gdzie wylądował po dwuzakrętowym kręgu. Lądowanie odbyło się bez uwag.

Pilot powiadomił o zdarzeniu telefonicznie dyrektora Aeroklubu Warmińsko-Mazurskiego, Informatora Sektora FIS Olsztyn i PKBWL.

W trakcie badania zdarzenia Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL” ustaliła, że:

- pilot posiadał pełne kwalifikacje do wykonania zaplanowanego lotu (ważna licencja, ważne świadectwo medyczne, odpowiednie doświadczenie),

- masa i położenie środka ciężkości samolotu mieściły się w zakresie ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie,

- plan lotu został przygotowany poprawnie,

- pilot uzgodnił trasę lotu i czas startu telefonicznie z Informatorem Sektora FIS Olsztyn,

- zapas paliwa (pełny -195 I) był odpowiedni do wykonania zaplanowanego lotu,

- pobrana przez pilota prognoza meteorologiczna pozwalała na zaplanowanie lotu w obejmowanym przez nią czasie, tj. do godz. 12:00 (UTC) dnia 23 stycznia 2008 r.,

- podczas wykonywania lotu, między godziną 12:00 a 13:00 (LOC) w rejonie lotniska startowo-docelowego na kierunku północno-wschodnim nastąpiło pogorszenie pogody (pełne pokrycie z grubymi chmurami),

- pilot nie zdołał nawiązać podczas lotu łączności radiowej z lotniskiem startowo-docelowym ani z żadnym innym lotniskiem i Informatorem Sektora FIS Olsztyn nawet po pogorszeniu się pogody, w związku z czym nie miał dostępu do bieżącej informacji o zmianach sytuacji meteorologicznej,

- radiostacja podczas lotu była niesprawna,

- decyzja o lądowaniu w terenie po zmniejszeniu wskazywanego zapasu paliwa do około 30 I, wybór miejsca do lądowania w terenie przygodnym i wykonanie lądowania były prawidłowe.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu, polegającego na braku możliwości dotarcia do lotniska docelowego Olsztyn-Dajtki i lądowaniu zapobiegawczym w terenie przygodnym z powodu małej pozostałości paliwa, było pogorszenie się warunków meteorologicznych podczas lotu do warunków poniżej wymaganych dla lotu VFR.

Okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia lotniczego:

- niewystarczająca analiza sytuacji meteorologicznej przy przygotowywaniu lotu,

- niesprawność radiostacji pokładowej, uniemożliwiająca zasięgnięcie informacji o bieżącej sytuacji meteorologicznej,

- zaniechanie decyzji o lądowaniu na lotnisku Szczytno-Szymany, znajdującym się w pobliżu trasy i w strefie niepogorszonych warunków meteorologicznych.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie sformułowała zaleceń profilaktyczne.