Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 stycznia 2010 r., na samolocie Cessna 172S, pilotowanym przez pilota samoIotowo-turystycznego, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej: „Obsługa techniczna -O10”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Pilot dokonał przeglądu przedlotowego samolotu, po czym, nie stwierdzając żadnych nieprawidłowości, wystartował do lotu prywatnego z betonowego pasa startowego lotniska. Wkrótce po starcie, dokonując wyważenia aerodynamicznego samolotu dla zminimalizowania sił na sterownicy ręcznej stwierdził, że siła na sterownicy pozostaje bardzo duża pomimo maksymalnego przekręcenia pokrętła wyważenia w górę do pozycji „nose down”. Siła na sterownicy była na tyle duża, że wymagała użycia obu rąk do sterowania dla utrzymania samolotu w locie poziomym. W tej sytuacji pilot zgłosił „PAN PAN” do kontrolera lotniska oraz zamiar powrotu i lądowania. Po uzyskaniu wymaganych informacji z wieży, zawrócił i wylądował na lotnisku. Po lądowaniu przekołował na miejsce postojowe, gdzie po wyłączeniu silnika, wraz z szefem BL firmy stwierdził odwrotne działanie układu sterowania klapką wyważającą steru wysokości. W wyniku zdarzenia nie doszło do żadnych szkód materialnych ani też nikt nie odniósł żadnych obrażeń. Lot, w którym wystąpił incydent, był pierwszym lotem po przeglądzie i naprawie, które wykonywała odpowiednio do tego uprawniona certyfikowana organizacja obsługowa. Przegląd i naprawa zostały przeprowadzone pod koniec 2009 r. po stwierdzeniu braku, znajdującego się pod usterzeniem, pierścienia do kotwiczenia samolotu. Po tym przeglądzie i naprawie wydane zostało przez organizację obsługową odpowiednie „Poświadczenie Obsługi”, potwierdzające zdatność samolotu do lotu.

W trakcie badania zdarzenia Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL” ustaliła, że:

- zdatność samolotu do lotu była udokumentowana, a zapisy o wykonywanych czynnościach obsługowych i serwisowych w jego dokumentacji towarzyszącej były prawidłowo prowadzone,

- masa i położenie środka ciężkości samolotu mieściły się w zakresie ograniczeń podanych w jego Instrukcji Użytkowania w Locie,

- pilot przed rozpoczęciem kołowania przeprowadził wymagany przez Instrukcję Użytkowania w Locie przegląd przedlotowy, nie stwierdzając przy tym żadnych nieprawidłowości,

- używana przez pilota Instrukcja Użytkowania w Locie samolotu Cessna 172S w rozdziale „Sprawdzenie przed startem” nie nakazuje sprawdzania właściwego kierunku działania układów sterowania (wychylenia powierzchni sterowych),

- organizacja dokonująca przeglądu i naprawy, w wyniku której doszło do przeoczenia usterki montażu układu sterowania klapką wyważającą, natychmiast przeprowadziła skuteczne własne wewnętrzne dochodzenie, zidentyfikowała przyczynę zdarzenia i podjęła właściwe środki profilaktyczne jeszcze przed zakończeniem badania zdarzenia przez PKBWL,

- Instrukcja Obsługi Technicznej samolotu Cessna 172 (wydanie oryginalne - CESSNA AIRCRAFT COMPANY - MODEL 172 - MAINTENENCE MANUAL) na stronie 201 zawiera opis przeglądu, a na stronach 202, 203 i 204 zawiera ilustracje pokazujące system sterowania klapką wyważającą steru wysokości - w tym szczegóły prowadzenia linek sterujących na rolkach w kadłubie z zaznaczeniem linek [TAB UP / TAB DO] - z wyjątkiem szczegółu pokazującego przebieg linek w stateczniku poziomym, co może być przyczyną wątpliwości podczas montażu, jednak prawidłowo przeprowadzone końcowe sprawdzenie funkcjonowania sterowania powinno usunąć wszelkie wątpliwości tego rodzaju.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu, polegającego na niemożliwości prawidłowego wyważenia aerodynamicznego samolotu po starcie, było niewykrycie błędu montażowego układu sterowania klapką wyważającą steru wysokości wskutek wzajemnego niezrozumienia poleceń i informacji wymienianych między osobami dokonującymi sprawdzenia działania tego układu po montażu w certyfikowanej organizacji obsługowej dokonującej przeglądu i naprawy samolotu.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu poważnego incydentu było okresowe pogorszenie warunków pracy w organizacji obsługowej wskutek bardzo niskiej temperatury panującej w pomieszczeniu, gdzie dokonywano montażu i sprawdzenia działania układu sterowania klapką wyważającą steru wysokości.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL akceptuje wewnętrzne środki profilaktyczne podjęte samodzielnie przez certyfikowaną organizację obsługową jeszcze przed zakończeniem badania zdarzenia :

Przeprowadzenie szkolenia personelu z procedur wykonywania czynności krytycznych zgodnie z PART-145/MOE 2.25 i 2.23 oraz dokonanie zmian w dokumentacji wewnętrznej - kartach zadaniowych.