Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 czerwca 2007 r., na paralotni Swing Astral L, na której lot wykonywał pilot paralotniowy, lat 53, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Grupa paralotniarzy wykonywała loty na paralotniach na południowej części lotniska aeroklubowego. Starty odbywać się miały z wykorzystaniem wyciągarki. Wszystkie osoby funkcyjne posiadały stosowne przeszkolenie a piloci świadectwa kwalifikacji. Po rozłożeniu startu dwaj piloci wykonali po dwa loty. Warunki meteorologiczne, w tym kierunek i prędkość wiatru, zostały przez nich ocenione na dobre, spokojne i bez turbulencji. Następnie do startu przygotował się trzeci z pilotów, mężczyzna lat 53. Pilot po wyholowaniu na wysokość około 200 m lotem ślizgowym, wykonując lot z prawym kręgiem, kierował się na miejsce startu. Po wykonaniu ostatniego zakrętu do lądowania, będąc pod wiatr, zmniejszył powierzchnię skrzydła do jej 3/5 powierzchni, obustronnie symetrycznie podwijając końcówki (założył „duże uszy” ), tym samym zwiększając opadanie. Manewr ten pilot zastosował najprawdopodobniej w celu wykonania lądowania w wybranym miejscu. Podejście do lądowania - na prostej odbywało się z utrzymywaniem przez pilota obustronnego podwinięcia bocznych krawędzi skrzydła. Gdy pilot znajdował się na wysokości około 20 m odpuścił zaciągnięcie, jednak prawa strona skrzydła nie wypełniła się - podwinięcie utrzymywało się. Pilot kilkakrotnie, gwałtownie i głęboko pociągnął za prawą linkę sterowniczą. Paralotnia w zakręcie w prawo odwróciła się z wiatrem i ze zwiększoną prędkością opadania pilot zderzył się z ziemią.

Zdarzenie miało charakter dynamiczny i nie było zarejestrowane przez żaden rejestrator obrazu, tym samym Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, w ocenie zaistniałej sytuacji mogła opierać się jedynie na subiektywnych zeznaniach świadków. Zgodnie z zeznaniami pilot nie spotkał się w całej swojej działalności z żadną sytuacją, która wymagała od niego działania w sytuacji niestandardowej, jaką było niekontrolowane podwinięcie jednej strony skrzydła paralotni. Podstawowym działaniem w takiej sytuacji jest utrzymanie kierunku lotu i niedopuszczenie do pogłębienia się zakrętu. W przypadku wystąpienia takiego niesymetrycznego podwinięcia, zgodnie z przyjętymi procedurami należy przenieść ciężar ciała (przechylić się) na stronę prawidłowo wypełnioną, aby nie doprowadzić do utraty kierunku lotu. Najczęściej w takiej sytuacji następuje samoczynne wypełnienie się końcówki skrzydła, jeżeli to nie następuje można „pomóc” poprzez kilkakrotne płynne zaciągnięcie linki sterowniczej po podwiniętej stronie, jednak w taki sposób, aby nie doprowadzić do przeciągnięcia skrzydła.

Na podstawie wyników badań technicznych paralotni, PKBWL uznała, że wpływ na zachowanie skrzydła w locie, polegające na niewypełnieniu się jednej ze stron skrzydła po odpuszczeniu przez pilota obustronnego podwinięcia a w późniejszym etapie przeciągnięciu, mógł mieć zły stan techniczny paralotni. Paralotnia ta została wyprodukowana w maju 1998 r. Była wielokrotnie wykorzystywana do lotów za wyciągarką i z napędem. Takie użytkowanie bez wątpienia ma poważny wpływ na zwiększone tempo zużycia materiału, z którego wykonane są powłoki skrzydła. Zwiększona przepuszczalność materiału, stwierdzona podczas przeprowadzonego po wypadku badania, z pewnością miała wpływ na utrzymywanie profilu i sztywności płata nośnego. Tym samym również na tempo „powrotu”, po odpuszczeniu podwinięcia bocznego.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku była utrata siły nośnej paralotni spowodowana niewłaściwym, zbyt głębokim zaciągnięciem linki sterowniczej podczas manewru otwierania skrzydła z głębokiego obustronnego podwinięcia końcówek skrzydła paralotni („dużych uszu”, „dużych klap”).

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego był niewłaściwy stan techniczny paralotni (zwiększona przepuszczalność materiału poza wyznaczoną normę, odchyłki w długościach linek nośnych), który mógł znacząco wpływać na zachowania paralotni podczas lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie sformułowała zaleceń profilaktycznych.

Komentarz:

PKBWL przypomina, że zakładanie głębokiego obustronnego podwinięcia końcówek skrzydła („dużych uszu”, „dużych klap”) bezpośrednio przed lądowaniem lub na małej wysokości nie jest zalecane przez większość producentów paralotni, właśnie ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia przeciągnięcia podczas wychodzenia z tego stanu lotu. Pilot chcąc wykonać lądowanie w wyznaczonym miejscu, powinien rozplanować manewr do lądowania w taki sposób, aby nie występowała potrzeba zwiększania prędkości opadania, np. poprzez podwinięcia końcówek skrzydła (zakładanie „uszu”, „klap”).