Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 lipca 2009 r., na samolocie kategorii ultralekkiej CH-601 „Zodiak”, na którym lot wykonywał pilot, posiadający licencję pilota samolotów ultralekkich wydaną przez Letecká Amatérská Asociace Česká Republika (LAA ČR), lat 36, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Dym w kabinie - T6”,

oraz do kategorii: „Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Pilot wykonywał lot po trasie z lądowaniem w miejscu przystosowanym do startów i lądowań. Po lądowaniu, pilot wyłączył silnik samolotu i udał się na spotkanie z właścicielem tego miejsca. Po pewnym czasie pilot ponownie zajął miejsce w kabinie samolotu z zamiarem wykonania kilku kręgów treningowych nad lądowiskiem. Po zakołowaniu na początek pasa, podgrzaniu silnika oraz przeprowadzeniu próby, pilot rozpoczął rozbieg. Start odbywał się z początku pasa, w konfiguracji bez klap, pod słaby czołowy wiatr. Po osiągnięciu przez samolot prędkości około 60-70 km/h (tuż przed prędkością oderwania) pilot poczuł w kabinie obcy zapach, przypominający zapach spalenizny a następnie zauważył słaby dym wewnątrz kabiny. Pilot przerwał start i próbował zidentyfikować źródło dymu. W tym czasie samolot stracił kierunek w lewo i wytoczył się z pasa startowego. Pas lądowania oddzielony był od sąsiadującego z nim pola wysoką miedzą. Niesymetryczne wtoczenie się na miedzę spowodowało obrót samolotu o 90° w lewo, złamanie goleni podwozia głównego i goleni przedniej a następnie przesuwanie się samolotu bokiem, przez około 15 m, w kierunku prawego skrzydła. Po zatrzymaniu się samolotu pilot wyłączył włączniki instalacji elektrycznej, zamknął zawór paliwa i o własnych siłach opuścił samolot.

Oględziny miejsca zdarzenia przeprowadzone przez Państwową Komisję Badania Wypadków Lotniczych, zwaną dalej „PKBWL”, wskazują, że lądowisko było dobrze przygotowane do wykonywania z niego startów i lądowań. Powierzchnia pasa była sucha i twarda, porośnięta krótko przystrzyżoną trawą, bez większych nierówności. Szerokość pasa (18 m) była wystarczająca do bezpiecznego wykonywania startów i lądowań samolotem CH-601 „Zodiak”, przy posiadanym przez pilota doświadczeniu.

Decyzja przerwania startu po zauważeniu nieprawidłowości (obcy zapach i słaby dym) była właściwa. Jednak próba identyfikacji zagrożenia przed zakończeniem dobiegu doprowadziła do chwilowej utraty panowania przez pilota nad kierunkiem dobiegu, co w połączeniu z warunkami terenowymi (niewielka szerokość pasa i obrzeże zakończone wysoką miedzą) oraz cechą eksploatacyjną samolotu CH-601 „Zodiak” (silnym momentem odchylającym samolot w lewo podczas rozbiegu, któremu należy przeciwdziałać poprzez częściowe „wciśnięcie prawej nogi”) spowodowało, że samolot wytoczył się z pasa i uległ uszkodzeniu. Oględziny samolotu przeprowadzone po wypadku nie ujawniły przyczyny pojawienia się obcego zapachu i dymu w kabinie. Również przegląd samolotu przeprowadzony w trakcie jego naprawy nie wykazał żadnej usterki układu wydechowego, instalacji olejowej lub elektrycznej. Zdaniem PKBWL, przyczyną pojawienia się obcego zapachu i dymu w kabinie podczas rozbiegu mogły być np. źdźbła suchej trawy, które przedostały się do komory silnikowej podczas kołowania (lub rozbiegu) i które uległy wypaleniu po kontakcie z gorącymi elementami układu wydechowego silnika.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego była utrata kierunku podczas przerwanego startu, spowodowana chwilowym odwróceniem uwagi pilota w celu identyfikacji obcego zapachu i dymu w kabinie.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL po zakończeniu badania nie proponuje zaleceń profilaktycznych.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego, zwany dalej „Prezesem Urzędu” w dniu 12 stycznia 2010 r. wydał Dyrektywę Zdatności Nr SP-0001-2010-A, która dotyczy:

- Odwołania Dyrektywy Zdatności Nr SP-0002-2009-A z dnia 11 maja 2009 r.,

- Zawieszenia „Pozwolenia na wykonywanie lotów” samolotów typu ZODIAC CH-601XL, objętych rejestrem lub ewidencją cywilnych statków powietrznych, prowadzoną przez Prezesa Urzędu, do czasu wprowadzenia niżej wymienionych zaleceń korygujących:

1) Złożenie zgłoszenia na druku ULC-LTT-015a lub ULC-LTT-015u do Prezesa Urzędu, mającego na celu objęcie państwowym nadzorem lotniczym prac związanych z modyfikacją samolotu i przywróceniem jego zdatności do lotu.

2) W przypadku konieczności wykonania lotu samolotu do miejsca, w którym wykonana będzie jego modyfikacja, należy wystąpić z wnioskiem do Prezesa Urzędu o wydanie „Zezwolenia na lot w szczególnych okolicznościach”. Prezes Urzędu może wprowadzić dodatkowe ograniczenia i wymagania operacyjne dla lotu celem przemieszczenia samolotu do miejsca wykonania zmian modyfikacyjnych.

3) Stanowczo wymagane jest zastosowanie się do wszystkich zaleceń bezpieczeństwa zawartych w biuletynie SAIB No CE-10-08 z 7 listopada 2009 r., wydanym przez FAA oraz zapewnienie zgodności z rysunkami konstrukcyjnymi i instrukcjami zawartymi w AMD Safety Directive / Safety Alert z dnia 7 Listopada 2009 r. (revision 1). Zalecenia te obejmują niżej wymienione działania:

l Zmodyfikowanie samolotu zgodnie z zestawem modyfikacyjnym, tzw. „modification kit”, który należy zakupić w firmie Zenith Aircraft Company Mexico Memoriał Airport, PO Box 650 Mexico, Missouri, 65265-0650 USA lub firmie AMD. Zestaw modyfikacyjny obejmuje pakiet zmian, jakie należy wprowadzić do struktury płatowca oraz podaje ograniczenia użytkowania niezbędne dla zapewnienia bezpiecznej eksploatacji samolotu.

l Wystawienie „Protokółu ważenia i wyznaczenia środka ciężkości” po wprowadzeniu modyfikacji samolotu.

l Wprowadzenie aktualnych oznaczeń i napisów ograniczeń w kabinie oraz porównanie i uaktualnienie Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu na podstawie Flight Manuał (POH), wydanie z listopada 2009 firmy AMD.

l Skontaktowanie się z firmą Zenith Aircraft Company lub AMD w przypadku wprowadzenia jakichkolwiek zmian własnych do dokumentacji projektowej samolotu celem uzyskania walidacji dla zastosowanych rozwiązań i zapewnienia bezpieczeństwa lotu.

4) Po wprowadzeniu wszystkich wymaganych zaleceń zawartych w biuletynie SAIB No CE-10-08 z 7 listopada 2009 r., FAA oraz w AMD Safety Directive / Safety Alert z dnia 7 listopada 2009 r. (revision 1) oraz po zmodyfikowaniu samolotu zgodnie z pakietem modyfikacyjnym przywrócona zostanie jego zdatność do lotu zgodnie z zatwierdzonymi ograniczeniami w Instrukcji Użytkowania w Locie.