Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 3 maja 2009 r., na spadochronie Mamba 124, na którym 127 skok wykonywał uczeń-skoczek, lat 29, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Postępowanie umyślne - H1”

oraz do kategorii: „ Czynnik organizacyjny” w grupie przyczynowej: „Standardy - O3”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Na lotnisku aeroklubu zorganizowano skoki spadochronowe. W czasie poprzedzającym skok, uczeń-skoczek, który wykonywał skoki w tym dniu, przekazał swój aparat fotograficzny koledze, aby ten wykonał mu zdjęcia podczas lądowania. O tych planach nie został poinformowany kierujący skokami, który jednocześnie był instruktorem nadzorującym ucznia-skoczka.

Uczeń-skoczek wykonał skok z wysokości około 2200 m AGL na zadanie RW-2. Spadochron otworzył na wysokości około 1100 m. Otwarcie było prawidłowe, a uczeń-skoczek nie miał problemów z dolotem do wyznaczonego rejonu lądowania. Podejście do lądowania wykonał z tzw. „długiej prostej”, czyli bez wykonywania zakrętów w ostatniej fazie lotu, z odchyleniem o około 120° w prawo od kierunku wyznaczonego przez organizatora skoku. Uczeń-skoczek leciał na wprost mężczyzny, który miał mu robić zdjęcia. Mężczyzna ten stał na południowy wschód od rękawa, w strefie lądowania przeznaczonej dla skoczków używających spadochronów szybkich. W tym czasie mężczyzna robił zdjęcia trzymając wizjer aparatu fotograficznego przy oku. Uczeń-skoczek nie wykonywał żadnych korekt kierunku i w fazie wyrównania lotu zderzył się z mężczyzną wykonującym zdjęcia. Ze względu na bardzo poważne obrażenia ciała, obydwaj zostali przetransportowani do szpitala.

Zdaniem Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, niezastosowanie się ucznia-skoczka do ustaleń organizatora skoków, co do nakazanego kierunku lądowania, świadczy o lekceważeniu przez niego podstawowych zasad bezpieczeństwa. Przebieg zdarzenia wskazuje, że uczeń-skoczek dobrze widział mężczyznę, który robił mu zdjęcia. Biorąc pod uwagę nawet niewielkie doświadczenie spadochronowe ucznia-skoczka, to zdaniem PKBWL wykonanie przez niego niewielkiej korekty lotu w fazie podejścia do lądowania nie powinno stanowić dla niego problemu.

Rozpatrując postępowanie mężczyzny, który robił zdjęcia uczniowi-skoczkowi, to ze względu na fakt, że patrzył on przez wizjer aparatu fotograficznego tzw. lustrzanki, prawdopodobne jest, że miał ograniczoną możliwość określania faktycznej odległości dzielącej go od szybko zbliżającego się ucznia-skoczka. Być może z tego powodu nie wykonał uniku przed uderzeniem w niego ucznia-skoczka.

PKBWL zwraca uwagę na fakt, że pomimo, iż obowiązujące przepisy nie zabraniają przebywania w strefie lądowania innym osobom niż lądujący skoczkowie, to jak wskazuje przykład tego wypadku, przebywanie osób postronnych w takim miejscu jest bardzo nierozsądne, gdyż ryzyko zderzenia i doznania bardzo poważnych obrażeń przez skoczków spadochronowych i osoby przebywające na ziemi jest realne.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- wykonanie przez ucznia-skoczka lądowania w kierunku osoby przebywającej w strefie lądowania i niewykonanie manewru w celu uniknięcia zderzenia z tą osobą,

- przebywanie osoby postronnej w strefie lądowania.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego była samowolna zmiana przez ucznia-skoczka wyznaczonego przez organizatora skoków kierunku podejścia do lądowania.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Organizatorom skoków spadochronowych zaleca się wprowadzenie wewnętrznych regulacji zakazujących wstępu w rejon planowanego lądowania skoczków innym osobom, niż lądujący skoczkowie.

Komentarz PKBWL: PKBWL zwraca uwagę instruktorom spadochronowym, że pozwalanie nadzorowanym przez nich uczniom-skoczkom na wykonywanie skoków na spadochronach o „ostrych” charakterystykach lotu (takich jak w tym przypadku Mamba 124) jest zdecydowanie niepolecane ze względu na duże ryzyko wypadku, gdy nadzorowany uczeń popełni nawet niewielki błąd podczas podejścia do lądowania.