Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 sierpnia 2009 r., na spadochronie Elektra 190, na którym 128. skok wykonywał uczeń-skoczek, lat 31, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Uczeń-skoczek miał wykonać skok egzaminacyjny na Świadectwo Kwalifikacji Skoczka Spadochronowego. Wymagane egzaminy teoretyczne zaliczył dwa tygodnie wcześniej (15.07.2009 r.) lecz warunki pogodowe panujące tego dnia oraz tydzień później, nie pozwoliły na wykonanie zaplanowanego skoku. Uczniowi-skoczkowi został przydzielony spadochron Electra 190, odpowiedni do jego ciężaru (70 kg) oraz doświadczenia. Instruktor omówił z uczniem-skoczkiem panujące warunki meteorologiczne, zadanie do wykonania w powietrzu oraz miejsce przyziemienia. Po skontrolowaniu przez instruktora zestawu spadochronowego ucznia-skoczka obydwaj udali się do samolotu. Skok nastąpił z wysokości 4000 m. Uczeń-skoczek wykonał pod nadzorem instruktora zadanie w powietrzu; rozejście nastąpiło na wysokości 1400 m, a otwarcie spadochronu na wysokości 1100 m. Po wykonaniu serii zakrętów w celu wypracowania podejścia do lądowania uczeń-skoczek, wykonując lot pod wiatr, zauważył nieco poniżej przed sobą innego skoczka. W celu uniknięcia kolizji postanowił wykonać zakręt o 270° a następnie o kolejne 90° i przyziemienie pod wiatr. W trakcie wykonywania zakrętu uczeń-skoczek stwierdził, że wysokość nie pozwoli mu na wykonanie zakrętu o 270° i po 180° wyprowadził z zakrętu z zamiarem lądowania z wiatrem. Przyziemienie nastąpiło w rejonie miejsc postoju samolotów. Uczeń-skoczek przeleciał w niewielkiej odległości od zakotwiczonego samolotu M-18 Dromader, a w czasie przyziemienia zaczepił o lewą końcówkę usterzenia poziomego, stojącego 34 m dalej, motoszybowca Ogar. W wyniku zderzenia nastąpiło poważne uszkodzenie części ogonowej motoszybowca oraz niewielkie uszkodzenie krawędzi spływu lewego skrzydła, a uczeń-skoczek doznał niewielkich potłuczeń.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu lotniczego było wykonanie nieprawidłowego manewru (niewłaściwego na tej wysokości) w celu uniknięcia kolizji z innym skoczkiem.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu poważnego incydentu były:

- zaplanowanie przez ucznia-skoczka miejsca przyziemienia zbyt blisko miejsc postoju samolotów, co, po wykonaniu zakrętu o 180°, nie zapewniło przyziemienia z dala od przeszkód,

- brak kontroli wysokości na etapie planowania podejścia do lądowania,

- niewłaściwa obserwacja strefy przyziemienia przez ucznia-skoczka.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Zalecenie nr 2010-001: Polskie Stowarzyszenie Sportów Powietrznych w celu zwiększenia bezpieczeństwa wykonywania skoków na lotnisku EPPT, PKBWL zaleca przesunięcie strefy przyziemienia skoczków w kierunku południowej części lotniska, z dala od miejsc postoju samolotów oraz innych przeszkód terenowych.

5. Zalecenie profilaktyczne Prezesa Urzędu lotnictwa Cywilnego:

Departament Personelu Lotniczego Urzędu lotnictwa Cywilnego podczas najbliższego audytu/ kontroli, prowadzonego w Polskim Stowarzyszeniu Sportów Powietrznych, skontroluje sposób przygotowania i organizację skoków spadochronowych.