Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 8 sierpnia 2007 r., na szybowcu SZD-9bis 1E Bocian, na którym lot wykonywała uczeń-pilot szybowcowy, lat 30, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny"
w grupie przyczynowej: „System szkolenia - O2".

2. Opis okoliczności wypadku:

Loty rozpoczęto o godzinie 9.00 LMT. W ramach zaplanowanych lotów, loty miał wykonać, między innymi, uczeń-pilot biorący udział w podstawowym szkoleniu szybowcowym. Miały być to loty sprawdzające przed wykonaniem przez ucznia-pilota kolejnych lotów samodzielnych. Pierwszy lot samodzielny uczeń-pilot wykonał 29 lipca. Dwa dni później uczeń-pilot wykonał lot sprawdzający z instruktorem szkolącym, ale z powodu popełnionych błędów nie został dopuszczony do dalszych lotów samodzielnych i do 8 sierpnia miał przerwę w lotach. W dniu wypadku uczeń-pilot wystartował razem z instruktorem sprawdzającym do pierwszego lotu o godzinie 10.16. Po wykonaniu dwóch lotów z instruktorem, z uwagi na popełnione błędy oraz budzącą się termikę, dalsze loty ucznia-pilota zostały przełożone na popołudnie. Około godziny 16.00, warunki pogodowe na tyle się poprawiły, że instruktor postanowił wznowić loty. Uczeń-pilot wykonał kolejne 3 loty, w tym dwa bez uwag, po których instruktor postanowił dopuścić go do wykonania lotu samodzielnego. Start do lotu samodzielnego nastąpił o godzinie 16.51. Lot był obserwowany z ziemi przez trzech instruktorów. Start i pierwsza faza lotu na holu przebiegały bez zastrzeżeń. Po pierwszym zakręcie szybowiec zaczął się kołysać na holu i tak doleciał do pozycji wyczepienia na wysokości 300 metrów nad znakami. Po wyczepieniu lot szybowca się uspokoił i nie wzbudzał zastrzeżeń poza zaobserwowaną dużą prędkością szybowca względem ziemi na pozycji „z wiatrem". Gospodarowanie wysokością oraz miejsca wykonania zakrętów na kręgu, według oceny obserwujących lot instruktorów, nie dawały żadnych powodów do obaw. Po wykonaniu na wysokości powyżej 150 m czwartego zakrętu i wyjściu na prostą do lądowania, uczeń-pilot na krótko otworzył hamulce, ale po kilku sekundach je zamknął. Dalsze podejście wykonywane było bez hamulców. Kąt podejścia wyglądał na prawidłowy, ale szybowiec bardzo powoli przybliżał się do lotniska. W pewnym momencie instruktor odniósł wrażenie, że prędkość szybowca spada i wydał przez radiostację polecenie „zwiększ prędkość". Uczeń-pilot polecenie wykonał, ale dalsze podejście było niespokojne z tendencją do zmiany kąta szybowania. W pewnym momencie, na wysokości około 50 m szybowiec wykonał zakręt o 90° w lewo i zniknął za drzewami przed lotniskiem. Na miejsce domniemanego lądowania szybowca natychmiast udała się grupa pilotów a instruktor nadzorujący lot wystartował samolotem holującym, w celu rozpoznania sytuacji i pokierowania pomocą. W wyniku lądowania w terenie przygodnym szybowiec uległ uszkodzeniom. Uczeń-pilot nie odniósł obrażeń. W czasie lotu samolotem holującym instruktor, na wysokości około 50-70 m, odczuł dość silną turbulencję określając to zjawisko, jako zbliżone do uskoku wiatru.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła między innymi:

a) szkolenie podstawowe ucznia-pilota prowadzone było zgodnie z Programem Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego wydanie z 05.03.2004 r.,

b) samodzielny lot ucznia-pilota był czwartym w serii lotem co jest niezgodne z zapisem zawartym w Instrukcji Szkolenia Aeroklubu Polskiego Część 1, Rozdział 2 wydanie z 15.03.2004 r. Zmiana Nr: 0, punkt 1.2.1.3.2 - podczas I Fazy Szkolenia (szkolenie podstawowe do uzyskania licencji) maksymalna dzienna liczba lotów (bez względu na rodzaj startu) nie może przekraczać 8, w tym nie więcej niż 3 bez przerwy na odpoczynek i analizę lotu, co nie miało wpływu na przebieg zdarzenia - uczeń-pilot oświadczyła, że była tego dnia wypoczęta i nie odczuwała zmęczenia wykonaną serią 3 lotów,

c) w czasie lotu poprzedzającego lot samodzielny oraz przez cały czas trwania lotu samodzielnego warunki pogodowe (siła wiatru i kierunek) obserwowane przez osoby znajdujące się w kwadracie szybowcowym były odpowiednie do wykonania samodzielnych lotów szkolnych,

d) w czasie lotu samodzielnego wystąpiło zjawisko poziomego uskoku wiatru charakteryzujące się nagłym wzrostem siły wiatru i turbulencji powyżej wysokości 150 m (wysokość ta stopniowo malała w kolejnych minutach lotu) związane z budującymi się w rejonie lotniska chmurami typu Cb,

e) postępowanie ucznia-pilota po zaobserwowaniu zmiany warunków atmosferycznych (zacieśnienie kręgu, wykonanie podejścia bez otwarcia hamulców aerodynamicznych, kontrolowanie prędkości lotu) było prawidłowe,

f) instruktor nadzorujący lot sporadycznie wykonywał w ostatnich latach loty szybowcowe, co mogło mieć wpływ na podejmowane przez niego decyzje i ocenę sytuacji.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku była nagła zmiana warunków atmosferycznych w czasie lotu utrudniająca właściwe zaplanowanie wykonania kręgu nadlotniskowego przez ucznia-pilota.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- nierozpoznanie przez instruktora nadzorującego oraz dwóch pozostałych instruktorów, przebywających na starcie szybowcowym i obserwujących lot ucznia-pilota zagrożenia spowodowanego nagłą zmianą warunków atmosferycznych,

- niepoinformowanie instruktora nadzorującego lot samodzielny ucznia-pilota, przez pilota samolotu holującego, o nagłej zmianie warunków atmosferycznych,

- małe doświadczenie ucznia-pilota w podejściach do lądowania na kierunku 120°.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Po zakończonym badania PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.