Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 21 sierpnia 2008 r., na paralotni Muse 2-30, na której wykonywał lot uczeń-pilot, lat 32, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Na stoku górskim odbywały się loty szkolne uczniów-pilotów paralotniowych pod nadzorem instruktora. Miejsce startu wyniesione było nad lądowiskiem o około 50 m. Jeden z uczniów-pilotów wykonał swój drugi lot w życiu. W ocenie instruktora, lot ten został wykonany poprawnie. Około godziny 11.30, ze względu na dość silny wiatr wiejący z północy, w poprzek zbocza, loty zostały przerwane. Około godziny 14.00, instruktor ocenił, że warunki atmosferyczne poprawiły się i ponownie dopuścił uczniów do wykonywania lotów. Do lotu przygotowywał się uczeń-pilot. Miał to być jego drugi lot w tym dniu, a trzeci w życiu. Instruktor sprawdził przygotowanie ucznia-pilota i paralotni do lotu, po czym podał komendę do startu. Po dwóch nieudanych próbach startu, przy trzeciej próbie, uczeń-pilot rozpoczął rozbieg, wyniósł skrzydło paralotni nad głowę i wystartował. Start nastąpił z odchyleniem kierunku w prawą stronę. Instruktor widząc, że uczeń-pilot leci skośnie w prawo od kierunku stoku, wydawał komendy nakazujące najpierw przerwanie startu, a później, po oderwaniu poprawienie kursu w lewo tak, aby leciał w dół stoku. Uczeń-pilot nie reagował na te komendy. Po przeleceniu około 70-90 m prawa strona skrzydła paralotni zaczepiła o drzewo, co spowodowało, że uczeń spadł na ziemię z wysokości około 5 m. W wyniku upadku na ziemię uczeń-pilot doznał poważnych obrażeń ciała.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku był brak reakcji ucznia-pilota na polecenia instruktora dotyczące przerwania startu, a później korekty kierunku lotu, mające na celu odchylenie kierunku lotu paralotni od przeszkód terenowych.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

W dokumentach operacyjnych ośrodków szkolenia paralotniowego wpisać procedury postępowania po zaistnieniu wypadku lub incydentu lotniczego, w tym niezwłocznego powiadamiania o zdarzeniu PKBWL.

5. Działania profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

W piśmie nr ULC-LPL-2/0773-0004/01/09 z dnia 10 grudnia 2009, Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego polecił ośrodkom i organizacjom szkolenia paralotniowego i spadochronowego dokonać sprawdzenia czy w Instrukcjach Operacyjnych / Instrukcjach Wykonywania Lotów / Skoków przytoczone są procedury postępowania po zaistnieniu zdarzenia lotniczego. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy są one pominięte, należy uzupełnić instrukcje o właściwe przepisy do czasu rozpoczęcia sezonu szkolenia lotniczego w 2010 r.