Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 lipca 2009 r., na szybowcu SZD-9bis Bocian, na którym lot wykonywał z uczniem-pilotem instruktor-praktykant, lat 47, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „System szkolenia - O2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Odprawę przed lotami przeprowadził instruktor-praktykant, pod nadzorem doświadczonego instruktora szybowcowego I klasy, który następnie kierował startem i nadzorował loty szkolne. Załoga uczeń-pilot z instruktorem-praktykantem, wystartowała do drugiego w tym dniu lotu za wyciągarką po kręgu, w ramach szkolenia podstawowego wg zadania A1, ćwiczenie 3. Przed startem instruktor-praktykant, obserwując lotniskowy wskaźnik wiatru „rękaw”, zauważył, że wiatr się wzmaga, a jego kierunek zmienił się z czołowo-bocznego na zdecydowanie boczny. Tę obserwację instruktor przekazał uczniowi-pilotowi. Start przebiegał prawidłowo, wyczepienie szybowca nastąpiło na wysokości około 300 m. Następnie uczeń-pilot wykonał poprawnie pierwszy i drugi zakręt lewego kręgu. Lecąc do trzeciego zakrętu, szybowiec intensywnie znosiło na linię znaków. Potwierdziło to zmianę warunków meteorologicznych, jakie zaobserwował instruktor-praktykant przed startem. Uczeń-pilot wykonał trzeci zakręt nieco dalej niż w poprzednim locie, na wysokości około 180 m. Było to jednak nadmierne oddalenie trzeciego zakrętu od miejsca lądowania, szczególnie jeżeli uwzględnimy wzrost prędkości i zmianę kierunku wiatru. W wyniku tych błędów utrata wysokości w locie do czwartego zakrętu była znaczna. Uczeń-pilot wyprowadził szybowiec na prostą nieco powyżej 100 m i wtedy stwierdził, że kąt obserwacji znaków startowych jest znacznie mniejszy niż zwykle, co nie gwarantuje bezpiecznego przyziemienia przy znakach. Do tego momentu nie było reakcji instruktora na nieprawidłową budowę kręgu. Dopiero po wyjściu na prostą instruktor-praktykant zauważył zbyt mały kąt podejścia i przejął stery. Instruktor postanowił lądować na nieużytkowej części pola wzlotów mimo przeszkód na podejściu w postaci krzewów okalających lotnisko. W końcowej fazie podchodzenia do lądowaniu szybowiec zaczepił lewym skrzydłem o krzewy i wykonał „cyrkiel” w powietrzu, a następnie dynamicznie przyziemił z trawersem na nieużytkowej części lotniska. Załoga bez obrażeń opuściła kabinę.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- brak reakcji instruktora-praktykanta na nieprawidłową budowę kręgu przez ucznia-pilota, spowodowaną istotną zmianą warunków meteorologicznych;

- próba dolotu do lotniska w warunkach deficytu wysokości i silnego wiatru czołowo-bocznego, mimo występujących przeszkód na kierunku podejścia, w okolicznościach kiedy istniały możliwości bezpiecznego lądowania na polach przed lotniskiem.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia był brak reakcji instruktora kierującego startem i nadzorującego loty szkolne na zaistniałą sytuację.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych zaleciła szefowi wyszkolenia ośrodka szkolenia lotniczego wzmożenie nadzoru nad lotami szkolnymi prowadzonymi przez instruktora-praktykanta.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1 Zaleca się, aby Szef Wyszkolenia Aeroklubu dokonał analizy przydatności w procesie szkolenia lotniczego instruktora-nadzorującego oraz instruktora-praktykanta.

5.2 Szef Wyszkolenia Aeroklubu uwzględni zdarzenie podczas weryfikacji pilotów w trakcie prowadzenia w aeroklubie lotów metodycznych z instruktorami, przed rozpoczęciem sezonu w 2010 r.