Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 czerwca 2009 r., na samolocie Cessna 152, na którym lot wykonywał instruktor-pilot z uczniem-pilotem, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej: „System szkolenia - O2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Instruktor-pilot wykonywał z uczniami-pilotami loty zapoznawcze wg wskazań przyrządów w strefie. Po zakończeniu ćwiczenia w strefie, uczeń-pilot na polecenie instruktora zniżał się, kontynuując lot wg wskazań przyrządów, do kręgu nadlotniskowego. Na wysokości około 230 m, uczeń-pilot na polecenie instruktora-pilota zdjął okulary ograniczające zewnętrzną obserwację, przeszedł do lotu z widocznością na kierunku lądowania wychylając klapy do położenia „lądowanie 30°”. Będąc na prostej, uczeń-pilot ocenił, że znajduje się za wysoko, aby przyziemić w prawidłowym miejscu, co jest szczególnie ważne na tym lotnisku, ze względu na krótki pas startów i lądowań (600 m). Instruktor-pilot podobnie ocenił warunki podejścia do lądowania i polecił uczniowi-pilotowi wykonanie ślizgu w celu wytracenia nadmiaru wysokości. Uczeń-pilot wykonał lewy ślizg, ale w warunkach zmętnienia powietrza (wg Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych była to prawdopodobnie mgła unosząca się nad polami i lotniskiem, jaka wystąpiła po przejściu burzy) niewłaściwie ocenił położenie wschodniej granicy lotniska, planując wyrównanie na sąsiadującym z lotniskiem polu uprawnym. Uczeń-pilot wyprowadził samolot ze ślizgu na wysokości około 40 m, a po wyrównaniu zorientował się, że przyziemienie nastąpi przed wschodnią granicą lotniska. Zwiększył więc moc silnika, w celu „podciągnięcia” samolotu do lotniska, ale koła podwozia głównego zetknęły się z mokrą nawierzchnią uprawy i samolot skapotował. Sytuację podobnie oceniał także instruktor-pilot, ale wcześniej nie zareagował, ponieważ przy tak płaskiej ścieżce podejścia i braku kontrastu między powierzchnią uprawy i murawą lotniska (intensywna zieleń) nie potrafił prawidłowo określić położeniu granicy pola wzlotów. Należy w tym miejscu dodać, że ograniczniki pola wzlotów (ceramiczne płyty), były słabo widoczne z powodu wysokiej trawy i zszarzałej białej farby, a na lotnisku nie były wyłożone znaki startowe. Załoga bez obrażeń, o własnych siłach, opuściła statek powietrzny. Samolot został poważnie uszkodzony.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku było niewłaściwe określenie przez ucznia-pilota i instruktora miejsca wyrównania i przyziemienia samolotu podczas lądowania.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

- Mimo wykonywania lotów szkolnych na lotnisku nie było wyłożonych znaków startowych na polu wzlotów (patrz p.11.3.1 Instrukcja Wykonywania Lotów i Skoków Aeroklubu Polskiego - wyd. 2004 r.), które jednoznacznie określają miejsce przyziemienia samolotu.

- Występowanie lokalnych poburzowych oparów ograniczających kontrastowość terenu w końcowej strefie podejścia do lądowania.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL zaleciła zarządzającemu lotniskiem dodatkowe oznakowanie wschodniej granicy lotniska pionowymi oznacznikami granicy pola wzlotów (Załącznik nr 14, p. 5.5.8.3, do Konwencji o międzynarodowym lotnictwie cywilnym, tom I - Lotniska), ponieważ białe ceramiczne płyty, często zszarzałe na skutek oddziaływania atmosfery, mogą być słabo widoczne przy wyższej trawie.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Zaleca się, aby Szef Wyszkolenia Aeroklubu w porozumieniu z Dyrektorem Departamentu Personelu Lotniczego Urzędu Lotnictwa Cywilnego dokonał analizy kwalifikacji instruktora-pilota i jego przydatności w procesie szkolenia.

5.2. Kierownikom szkolenia, szefom wyszkolenia, instruktorom (FTO/TRTO/CTO), przed sezonem lotniczym 2010, zaleca się przeprowadzić seminarium z pilotami oraz uczniami-pilotami na temat: „Sytuacje niebezpieczne w lotach”, „Podjęcie decyzji o lądowaniu w terenie przygodnym”, „Wysokość krytyczna, niezbędna do wykonania bezpiecznego manewru do lądowania”, „Wybór lądowiska w terenie przygodnym” oraz „Niekorzystne okoliczności, mogące wpłynąć na przebieg lądowania”.

5.3. Przypomina się o realizacji zalecenia nr 5.5, zawartego w komunikacie nr 140 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 30 grudnia 2008 r. w sprawie zdarzenia lotniczego nr 332/07 (Dz. Urz. ULC z 2009 r. Nr 3, poz. 70). Komunikat dostępny jest także na stronie internetowej Urzędu Lotnictwa Cywilnego.