Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 kwietnia 2009 r., na balonie na ogrzane powietrze Cameron TR-70, pilotowanym przez pilota posiadającego licencję pilota balonu wolnego, wydaną przez Lietuvos Respublikos Susisiekimo Ministerija, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W dniach 2-5 kwietnia, w okolicach Grudziądza, rozgrywane były zawody balonowe. W dniu 2 kwietnia 2009 r., o godzinie 18.03 LMT, z miejscowości Węgrowo k. Grudziądza nastąpił start do lotu zawodniczego balonu Cameron TR-70. Na pokładzie balonu znajdowały się trzy osoby: pilot - zgłoszony jako zawodnik, pilot-trener - posiadający licencję pilota balonu wolnego oraz pasażer. Po starcie pilotaż balonu prowadził pilot - uczestnik zawodów. Po zaliczeniu konkurencji wyznaczonych przez dyrektora sportowego, pilotaż balonu przejął pilot-trener i prowadził balon do lądowania na polu w miejscowości Michale k. Grudziądza. W fazie podejścia do lądowania przeleciał skośnie nad linią elektryczną średniego napięcia, lecz początkowo nie zauważył, że w poprzek toru lotu balonu przebiega jeszcze jedna linia elektryczna średniego napięcia. Linia została zauważona przez uczestników lotu balonu, gdy balon znajdował się zaledwie kilka metrów od przewodów tej linii. Pilot jeszcze przed zderzeniem zdołał ściągnąć linę klapy spadochronowej obniżając lot, aby uniknąć kolizji z przewodami linii koszem lub palnikiem balonu. Kolizja z linią nastąpiła linkami powłoki balonu. Balon, ze względu na bardzo słaby wiatr, zatrzymał się na przewodach linii. W wyniku zwarcia przewodów elektrycznych nastąpiło wyłączenie linii. Po chwili kosz balonu opadł na ziemię, a uczestnicy lotu ewakuowali się na bezpieczną odległość.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że pilot, po zauważeniu linii elektrycznej i ocenieniu, że balon nie zdoła uniknąć kolizji z tą przeszkodą, obniżył lot balonu. Pozwoliło to na uniknięcie kontaktu koszem lub palnikiem z przewodami elektrycznymi, co mogłoby przynieść tragiczne skutki uczestnikom lotu. Pilot nie zdążył zakręcić zaworów butli i opróżnić przewodów paliwowych z gazu. Zdaniem PKBWL postąpił słusznie, że nie próbował tego czynić w trakcie kolizji, szczególnie w świetle realizacji punktu procedury awaryjnej, która zabrania dotykania jakichkolwiek metalowych części podczas kontaktu balonu z linią energetyczną.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku była niedostateczna obserwacja toru lotu balonu podczas podejścia do lądowania, co spowodowało kolizję z przewodami linii elektrycznej.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL po zakończeniu badania nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

Komentarz PKBWL:

Komisja przypomina, biorąc pod uwagę specyfikę lotów balonowych, że szczególnie w fazie podejścia do lądowania, pilot powinien być maksymalnie skoncentrowany na obserwacji przeszkód terenowych i gotowy do przerwania lądowania w celu uniknięcia zderzenia.