Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 20 marca 2007 r. na samolocie ATR-72-202, pilotowanym przez pilota samolotowego zawodowego, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Obsługa techniczna - o10”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

W dniu 19 marca 2007 r. samolot był poddawany usuwaniu usterek na stanowisku w hangarze organizacji obsługowej. Prace te polegały na wymianie łopaty śmigła, wymianie urwanego przewodu elektrycznego łopaty śmigła oraz wymianie sworzni ASNA2027-03 i nakrętek ASND2531-03, co wymagało m.in. zdjęcia pokrywy luku kwadrantu lotek w centropłacie. Mechanik obsługi wykonujący prace przygotowawcze - w tym demontaż pokrywy luku - dokonał do NON/RUTINE/COMPLAIN CARD, w rubryce „Orderedby”, wpisu o treści: „Po wykonaniu napraw zabudować zdemontowane części”. Mechanik obsługi z następnej zmiany, kończący wymagane czynności, podpisał się w rubryce „Performer by” przy punkcie potwierdzającym ponowne zamontowanie zdjętych uprzednio elementów. Samolot został dopuszczony do eksploatacji i w dniu 20 marca 2007 r. wykonał cztery loty z pasażerami. We wszystkich tych lotach załoga pokładowa uskarżała się na nienormalny hałas w kabinie, a piloci stwierdzali nienormalne zachowanie się samolotu w powietrzu. Do każdego z tych lotów samolot był przez służby techniczne przedstawiany jako sprawny. Po czwartym locie, podczas przeglądu przedlotowe-go, zaniepokojony nienormalnymi objawami i brakiem ich usunięcia, pomimo przeglądów przedlotowych, dowódca załogi zażądał podnośnika dla dokonania inspekcji górnych pokryć kadłuba i osobiście stwierdził brak pokrywy luku na centropłacie (części o wymiarach 880x440 mm), po czym odmówił wykonania dalszego lotu. Po skontaktowaniu się z działem technicznym operatora, pokrywę tę odnaleziono w hangarze obsługowym.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, uznała, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego były:

- niedociągnięcia organizacyjne i brak właściwego nadzoru nad jakością wykonywanych prac obsługowych, co doprowadziło do nie zamontowania pokrywy luku centropłata (element 295BL) i dopuszczenie samolotu do eksploatacji w stanie niepełnej sprawności technicznej;

- niedbale wykonywane przeglądy techniczne przed dopuszczeniem do lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Zweryfikować system organizacji i nadzoru jakości prac obsługowych, zwłaszcza w warunkach pracy zmianowej.

4.2. Zaostrzyć kontrolę wykonania przeglądów samolotów przed dopuszczeniem do lotu.

4.3. Zapoznać personel latający oraz personel techniczny z zaistnieniem i przebiegiem poważnego incydentu oraz jego przyczynami.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Operator lotniczy:

Zaleca się przeanalizowania programu szkolenia załóg lotniczych w zakresie przeglądu przedlotowego (PFI), ze szczególnym zwróceniem uwagi na kompletność górnego pokrycia skrzydła. W przypadku braku takiej czynności w przeglądzie przedlotowym -wprowadzić zmiany do procedury i przeszkolić załogi.

5.2. Departament Techniki Lotniczej Urzędu Lotnictwa Cywilnego przeprowadził w dniu 16 grudnia 2008 r. audyt w organizacji obsługującej.

Organizacja dokonała zmian organizacyjnych wprowadzając przy każdej wizycie obsługowej danego samolotu, dla każdej zmiany, „Osobę prowadzącą”. „Osoba prowadząca” nadzoruje realizację prac i gromadzi wszystkie informacje o ich przebiegu. Po zakończeniu zmiany „Osoba prowadząca” ma obowiązek spotkać się osobiście z „Osobą prowadzącą” drugiej zmiany i przekazać jej wszystkie szczegóły dotyczące zaawansowania prac, ze szczególną uwagą na sprawy nietypowe, wymagające zachowania wyjątkowej ostrożności. Zmiana ta została wprowadzona do „Charakterystyki Organizacji Obsługowej”.