Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 maja 2009 r., na spadochronie Mars 330, na którym uczeń-skoczek spadochronowy wykonywał drugi skok spadochronowy, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”
oraz
klasyfikuję do kategorii: „Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Błędy konstrukcyjne,
produkcyjne - T9”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Uczeń-skoczek spadochronowy wyskoczył z samolotu, który znajdował się na wysokości 1200 m. Tuż po oddzieleniu się od samolotu, uczeń-skoczek wykonywał nieustabilizowane opadanie, w trakcie którego następował proces otwarcia czaszy spadochronu głównego. Linki lewej tylnej taśmy nośnej „przeszły” pod dolną ścianką komory czaszy zapasowej i zaklinowały się w tym miejscu. Czasza główna otworzyła się, ale występowały obroty. Instruktor obserwujący skok z ziemi kilkakrotnie wydał komendę przez radiotelefon „wypnij się i ratuj”. Uczeń-skoczek wyciągnął uchwyt wyczepienia czaszy głównej i otwierania czaszy zapasowej. Prawa taśma nośna czaszy głównej oddzieliła się od pokrowca, natomiast lewa taśma czaszy głównej nie oddzieliła się od pokrowca, ponieważ linki lewej tylnej taśmy nośnej pozostawały nadal zaklinowane pod dolną ścianą komory czaszy zapasowej. Po otwarciu się komory czaszy zapasowej i wydostaniu się pilocika, końcówka prawej taśmy nośnej zawiązała się o taśmę pilocika czaszy zapasowej. Czasza spadochronu zapasowego nie wydostała się z komory. Uczeń opadał z obrotami na mocno zdeformowanej czaszy spadochronu głównego.

Przyziemienie ucznia-skoczka nastąpiło na części trawiastej lotniska. Po przetransportowaniu ucznia-skoczka do szpitala, poddano go badaniom specjalistycznym, które wykazały jedynie ogólne potłuczenia ciała.

W analizie zdarzenia uwzględniono, że uczeń-skoczek, będący na początkowym etapie szkolenia, w trakcie otwarcia czaszy może spadać niestabilnie, pomimo przeprowadzenia właściwego przygotowania naziemnego.

3. Przyczyna poważnego incydentu:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu było zaklinowanie linek lewej taśmy nośnej pod dolną ścianką komory czaszy zapasowej, co umożliwiała konstrukcja uprzęży/pokrowca Mars OP-087MV, PS-0334MV.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Zalecenie nr 2009-009:

1) MarS a. s. Republika Czeska: PKBWL zaleca producentowi uprzęży/pokrowca MarS OP-087MV, PS-0334MV przeprowadzenie zmian w konstrukcji tego typu pokrowców, w sposób wykluczający klinowanie się linek nośnych pod dolną ścianą komory czaszy zapasowej i poinformowanie PKBWL o podjętych działaniach w terminie 90 dni od otrzymania uchwały.

2) Do czasu wprowadzenia przez producenta uprzęży/pokrowca MarS OP-087MV, PS-0334MV zmian w konstrukcji, wykluczających klinowanie się linek nośnych pod dolną ścianką komory czaszy zapasowej, zaleca się wykonywanie skoków spadochronowych z wykorzystaniem ww. typu tylko przez uczniów-skoczków i skoczków, którzy mają opanowane stabilne spadanie i otwieranie spadochronu w ustabilizowanej sylwetce płaskiej.