Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 czerwca 2009 r., na spadochronie Quadra 170 V-tec, na którym skoczek spadochronowy wykonywał 572 skok spadochronowy, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej: „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Ostatni wylot skoczków spadochronowych został zaplanowany z lądowaniem w terenie przygodnym. Ze względu na zbliżający się zachód słońca, wyrzucający skoczków spadochronowych uzgodnił z pilotami, że zrzut skoczków spadochronowych z samolotu zostanie wykonany w trakcie jednego podejścia. Po starcie samolotu i naborze wysokości 1200 m, samolot miał przelecieć w pierwszej fazie nad lotniskiem, gdzie skok miał wykonać uczeń-skoczek spadochronowy, a w następnej fazie lotu samolot miał polecieć w kierunku wybranego wcześniej terenu przygodnego. Z chwilą, gdy samolot nabrał wysokość 1200 m uczeń-skoczek wykonał skok i wylądował na terenie lotniska, natomiast samolot poleciał z tym samym kursem nad teren przygodny, na którym miało lądować 10 skoczków spadochronowych. Wyrzucający, ze względu na czas, zrezygnował z dodatkowego przelotu samolotu do zrzutu skoczków w teren przygodny, w kierunku pod wiatr. Taka decyzja wyrzucającego spowodowała, że przy silnym wietrze, część skoczków spadochronowych znalazła się poza stożkiem dolotowym w stosunku do wybranego przygodnego terenu. Jeden ze skoczków z ledwością doleciał do wyznaczonego terenu i manewry do lądowania wykonywał bez zapasu wysokości, co ograniczało możliwość oceny miejsca przyziemienia szczególnie, że skoczek spadochronowy miał niewielkie doświadczenie w pilotażu używanej przez siebie czaszy spadochronu. Podczas wykonywania manewru do lądowania skoczek zderzył się z murkiem, który stanowił fragment fundamentu. Skoczek doznał poważnych obrażeń ciała, wymagających leczenia szpitalnego.

3. Przyczyna poważnego incydentu:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku było:

- Wykonywanie przez skoczka, który uległ wypadkowi, manewrów do lądowania bez zapasu wysokości, co ograniczało możliwość prawidłowej oceny miejsca przyziemienia.

- Niewłaściwe przeprowadzenie wyrzutu, co spowodowało, że część skoczków znalazło się poza stożkiem dolotowym, lub na granicy stożka dolotowego stosunku do wyznaczonego terenu lądowania.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku lotniczego było niewielkie doświadczenie skoczka, który uległ wypadkowi, w pilotażu używanej w czasie tego skoku czaszy.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Mając na uwadze bezpieczeństwo osób trzecich, przebywających w miejscu lądowania oraz skoczków wykonujących skoki w teren przygodny, Komisja zaleca, aby rejon planowanego lądowania skoczków był sprawdzany pod względem przeszkód i zabezpieczany przed dostępem osób postronnych.

Komisja przypomina, że zgodnie z dobrą, stosowaną od lat praktyką, najścia do zrzutu, szczególnie gdy wyskakuje kilku lub kilkunastu skoczków, powinny być wykonywane w kierunku pod wiatr. Ma to tym większe znaczenie dla lądowania skoczków w zaplanowanym miejscu, im silniejszy jest wiatr wiejący w warstwie, w której lecą skoczkowie.