Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 lipca 2008 r. na szybowcu SZD-9bis Bocian 1E, pilotowanym przez instruktora-pilota, lat 51 oraz ucznia-pilota, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupach przyczynowych: „Podwozie i ogumienie -T3”
oraz „Uszkodzenie konstrukcji - T5”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Instruktor-pilot wraz z uczniem-pilotem wykonywali lot na szybowcu, którego celem było zapoznanie ucznia-pilota z wrażeniami podczas lotu, techniką odczytywania wskazań przyrządów, topografią terenu w rejonie lotniska oraz techniką sterowania szybowcem. Był to pierwszy w tym dniu lot ucznia i czwarty lot instruktora. Po wykonaniu zaplanowanych czynności, instruktor-pilot wykonał lot nad znaki startowe, skąd na wysokości 300 m rozpoczął wykonywanie kręgu nadlotniskowego. Po wykonaniu II zakrętu, będąc na wysokości około 200m, instruktor przeprowadził obserwację przyziemnych dymów w rejonie lotniska i na tej podstawie ocenił kierunek wiatru na około 30°, a prędkość na około 2-3 m/s. Skłoniło go to do podjęcia decyzji o przeprowadzeniu planowania do lądowania z niedolotem, zapewniającym zakończenie dobiegu przy znakach startowych. Za planowany punkt przyziemienia przyjął miejsce położone około 20 m przed dolnym ogranicznikiem. Przyziemienie nastąpiło jednak w odległości około 85 m przed ogranicznikiem i około 40 m przed granicą pola wzlotów, na nawierzchni z niewielkimi nierównościami, która pokryta była świeżym pokosem trawy. W momencie przyziemienia lub wkrótce po nim, nastąpiło uszkodzenie tulei mocującej oś koła i rozpoczął się proces oddzielania koła od konstrukcji wahacza. Po około 15-17 metrach dobiegu, koło ostatecznie oddzieliło się, uszkadzając przy tym poszycie kadłuba z prawej strony. Dalsza część dobiegu odbyła się przy intensywnym hamowaniu spowodowanym tarciem wahacza o nawierzchnię i zakończyła w odległości około 30m od miejsca przyziemienia. Oderwane koło potoczyło się około 20 m do przodu. Załoga samodzielnie opuściła kabinę szybowca bez żadnych obrażeń.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, podczas badania zdarzenia, ustaliła między innymi, że:

- Znaki startowe w dniu zdarzenia zostały rozłożone w taki sposób, że dolny ogranicznik został wyłożony w odległości około 45m od granicy pola wzlotów. Instrukcja Wykonywania Lotów i Skoków AP w punkcie 6.4.4.3 określa: „Jeżeli na starcie są wykładane ograniczniki, to dolny ogranicznik wykłada się w odległości nie mniejszej niż 100m od granicy pola wzlotów...”.

- Oględziny przełomu wykazały zmniejszenie czynnego przekroju tulei mocującej oś koła podwozia, a charakter przełomu jest typowo zmęczeniowy. Widoczne podczas oględzin smugi na wewnętrznej bieżni tulei oraz przebarwienia na zewnętrznych powierzchniach wskazują na często występujące przegrzanie w wyniku nadmiernego tarcia pomiędzy osią koła a bieżnią tulei, co wydatnie przyspieszyło lokalne zmęczenie materiału.

- Na zły stan techniczny tulei mógł mieć znaczący wpływ wypadek, jakiemu uległ szybowiec w dniu 08.08.2007 r., podczas którego doszło do wyłamania podwozia wraz z kołem głównym. Wykonano naprawę oraz oblot szybowca. Od tego czasu na szybowcu wykonano 240 lotów, a wypadek nastąpił po niespełna miesiącu normalnej eksploatacji szybowca. Wskazuje na to wysokie prawdopodobieństwo naruszenia spójności wewnętrznej struktury sieci krystalicznej tulei w wypadku w 2007 r., które nie zostało wykryte podczas przeprowadzonej naprawy, a które zainicjowało proces dalszego niszczenia tej struktury w wyniku obciążeń występujących w bieżącej eksploatacji szybowca.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było zmęczeniowe pęknięcie tulei mocującej oś koła do konstrukcji wahacza.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było wykonanie lądowania poza granicami pola wzlotów, w miejscu niewielkiej nierówności terenowej, co spowodowało zwiększone obciążenie konstrukcji podwozia podczas przyziemienia.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

5. Zalecenia i działania Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego

Do zakresu okresowych i doraźnych kontroli prowadzonych przez Urząd będą włączone zagadnienia dotyczące realizacji powypadkowych zaleceń profilaktycznych Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych.