Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 lipca 2008 r., na motoparalotni Revolution 26, na którym lot wykonywał pilot paralotniowy, z uprawnieniami na paralotnie z napędem (PPG), bez uprawnień na motoparalotniach (PPGG), lat 44, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”

oraz do kategorii: „Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Poważna awaria silnika -T1”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot wraz z osobą, zajmującą przednie siedzenie wózka, wystartował na motoparalotni do lotu trasowego. Krótko po starcie, pilot wykonał kilka zakrętów na małej wysokości. W trakcie wykonywania zakrętu nastąpiło zakłócenie pracy silnika, niekontrolowana utrata wysokości lotu i zderzenie z ziemią. Pilot i osoba znajdująca się na pokładzie motoparalotni doznali poważnych obrażeń ciała.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, nie ustaliła, w jakim charakterze przebywała osoba na pokładzie motoparalotni, czy była nawigatorem, czy może pasażerem. Na potrzeby prowadzonego badania, PKBWL przyjęła hipotezę, że osoba zajmująca podczas lotu przednie siedzenie paralotni leciała w charakterze pasażera.

PKBWL ustaliła między innymi:

- dla motoparalotni nie było wystawione dopuszczenie do lotów (karta paralotni), wymagane do lotów wykonywanych z uczniem-pilotem, z pasażerem lub działalności. Zdaniem PKBWL intencją zapisu zgodnie z punktem 7.1 załącznika 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków (Dz. U. Nr 107 z 2005 r. poz. 904) dotyczącego wymogu wystawienia karty dla paralotni było wprowadzenie takiego zabezpieczenia, aby do lotów wykonywanych w dwie osoby, używane były paralotnie o potwierdzonym stanie technicznym, co miało zabezpieczyć osoby trzecie przed konsekwencjami, w których dobór paralotni może mieć wpływ na osoby inne niż pilot, posiadający prawo do samodzielnego wykonywania lotów. W trakcie badania wypadku PKBWL spotkała się z tezą, że osoba wykonująca lot, jako nawigator (funkcja wymieniana w regulaminach FAI - Fédération Aéronautique Internationale) nie jest pasażerem, lecz członkiem załogi. PKBWL uznaje, że zapis zawarty w punkcie 7.1 załącznika 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. jest niejednoznaczny i może przez to być różnie interpretowany, dlatego wymaga doprecyzowania,

- pilot wykonywał loty na paralotniach z napędem od 11 lat. Pomimo tego, że od 2003 r. zaczął obowiązywać przepis wymagający posiadanie uprawnienia do wykonywania lotów na motoparalotni, pilot do dnia zaistnienia wypadku nie uzyskał takiego wpisu, do swojego świadectwa kwalifikacji,

- pilot wykonywał zakręt w prawo z dużym przechyleniem. Zakręt taki mógł być wykonany bez znacznej utraty wysokości tylko przy sprawnie pracującym silniku, szczególnie, że był wykonywany z wiatrem,

- technika wykonania lotu przez pilota była sprzeczna z punktem 3.4 „Złote reguły” w podręczniku użytkowania paralotni Revolution, gdzie w przekładzie na język polski (tłum. PKBWL), widnieje zapis: „Nigdy nie polegaj na silniku, może on zgasnąć w każdej chwili. Zawsze lataj tak, jakby miał zgasnąć, tak więc lataj na skrzydle, a nie na silniku”. Pilot nie zapoznał się z podręcznikiem użytkowanego skrzydła. Powinien znać, rozumieć i stosować w praktyce powyższą zasadę, tym bardziej, że wykonując lot ponosił odpowiedzialność nie tylko za siebie, ale przede wszystkim za osobę,

- pilot wykonywał lot z inną osobą bez wymaganego ubezpieczenia OC. Obowiązkowe ubezpieczenie OC związane z wykonywaniem lotów na paralotniach ma na celu przede wszystkim zabezpieczenie ewentualnych roszczeń osób trzecich, jakie mogą wyniknąć ze szkodami powstałymi w wyniku wypadku,

- pilot nie posiadał świadectwa kwalifikacji mechanika poświadczenia obsługi. Wózek motoparalotni został skonstruowany oraz zbudowany przez pilota i wyposażony w zespół napędowy,

- pilot zastosował w zmodyfikowanym zespole napędowym motoparalotni nieprawidłowe mocowania elementu wirującego iskrownika z kołem zamachowym silnika, poprzez zastosowanie śrub ze stali niestopowej z gwintem na całej długości, zamiast śrub o podwyższonej wytrzymałości mechanicznej z gwintem tylko na części trzonu śruby tak, aby płaszczyzna styku koła zamachowego z kołem magnesowym znajdowała się w obszarze gładkiej (niegwintowanej) części trzonu,

- obciążenie skrzydła motoparalotni przekraczało o około 12% wartość określoną przez producenta, co mogło mieć wpływ na zachowanie się skrzydła w czasie lotu. (Już po zakończeniu badania producent odpowiedział na zapytanie PKBWL w sprawie przeciążenia skrzydła i stwierdził między innymi, że były przeprowadzone także testy wytrzymałości mechanicznej, określające możliwe potencjalne obciążenie do 245kg. Rekomendowane obciążenie w locie określił na 150kg dodając, że faktyczne obciążenie zależy od warunków oraz wiedzy i doświadczenia pilota a także, że większe obciążenie skrzydła wpływa na szybszy lot oraz lepsze zachowanie w turbulencji. Na podstawie przekazanych przez producenta informacji nie można jednoznacznie stwierdzić, czy obciążenie skrzydła podczas feralnego lotu miało wpływ na przebieg zdarzenia. - przypis ULC),

- warunki meteorologiczne były odpowiednie do wykonywania lotu motoparalotni, jednak nie można wykluczyć, że w czasie wykonywania zakrętu, zakończonego wypadkiem, nie wystąpiło zawirowanie powietrza lub podmuch termiczny, co mogło mieć wpływ na większą utratę wysokości przez PPGG.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku był błąd pilota, polegający na wykonywaniu zakrętu z dużym przechyleniem na wysokości uniemożliwiającej bezpieczne lądowanie w przypadku np.: awarii zespołu napędowego, przeciągnięcia skrzydła lub nagłej zmiany warunków meteorologicznych.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- niesprawność silnika, która nastąpiła z powodu niewłaściwego połączenia koła zamachowego z kołem magnesowym iskrownika,

- wykonanie lotu z obciążeniem motoparalotni przekraczającym wartość maksymalną określoną przez producenta,

- nie można wykluczyć, że w czasie wykonywania zakrętu zakończonego wypadkiem wystąpiło zawirowanie powietrza lub podmuch, co mogło mieć wpływ na zwiększenie utraty wysokości przez motoparalotnię podczas wykonywania zakrętu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Rozważyć doprecyzowanie przepisów rozdziału 7 załącznika nr 2 rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia z zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków tak, żeby dla wszystkich paralotni, paralotni z napędem, motoparalotni i paraplanów dwumiejscowych było wymagane wystawianie kart paralotni, niezależnie od tego, w jakim charakterze wykonuje lot osoba niebędąca pilotem.

4.2. Rozważyć doprecyzowanie rozdziału 7 załącznika nr 2 ww. rozporządzenia tak, aby w przypadku paralotni z napędem, motoparalotni i paraplanów, w ocenie stanu technicznego wyszczególnione były poszczególne zespoły: skrzydło uprząż/wózek, układ napędowy.

4.3. Rozważyć celowość wprowadzenia do stosowania wzorów kart wystawionych osobno dla skrzydeł paralotni i dla uprzęży/wózków wraz z zespołami napędowymi.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego zainicjuje działania legislacyjne w celu:

a) doprecyzowania przepisów w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków (Dz. U. Nr 107 z 2005 r. poz. 904);

b) liberalizacji niektórych zapisów w sposób zwiększający dostępność:

- oceny technicznej sprzętu i jego obsługi, z uwzględnieniem możliwości równoległego udziału w tej ocenie wszystkich zainteresowanych stowarzyszeń paralotniowych, niekoniecznie związanej z systemem kart paralotni i mechaników para-lotniowych, a także rozszerzenia zakresu obsługi wykonywanej przez pilota paralotni samodzielnie,

- budowy konstrukcji amatorskich oraz prowadzenia zorganizowanej produkcji, w tym wprowadzenie równoległego systemu opartego o deklaracje wytwórców sprzętu, bez konieczności uzyskania wymaganego obecnie certyfikatu producenta oraz możliwość równoległego opiniowania konstrukcji przez zainteresowane stowarzyszenia paralotniowe.

5.2. Ze względu na charakter zmian mogących wpływać na rozwój paralotniarstwa wypracowane stanowisko w zakresie ewentualnych propozycji zmian zostanie przedstawione na stronie ULC i skonsultowane z zainteresowanymi reprezentantami środowisk paralotniowych przed rozpoczęciem prac związanych z wprowadzeniem przepisów w życie.

5.3. Zachęca się producentów dysponujących uprawnieniami „mechanika paralotniowego” do wszczęcia procesów certyfikacji w celu umożliwienia wystawienia niezbędnych dopuszczeń do lotu do czasu ewentualnych zmian w rozporządzeniu.