Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 lipca 2008 r., na szybowcu SZD 50-3 Puchacz, na którym lot wykonywał uczeń-pilot, lat 20, oraz instruktor-pilot, lat 21, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”
oraz „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W czasie lotu treningowego na akrobację podstawową, szkolony pilot wraz z instruktorem rozpoczął wykonywanie akrobacji w strefie nad lotniskiem. Po wykonaniu zaplanowanych figur akrobacji, szkolony pilot przystąpił do wykonywania przewrotu (ramwersu). Wprowadzenie do figury rozpoczął przy prędkości 180-200km/h, uzyskując kąt wznoszenia szybowca 80°, po około sekundzie, wychylił ster w lewo. Szybowiec nie zmienił kierunku lotu, ze względu na małą prędkość postępową i po chwili nastąpił ślizg na ogon. Instruktor-pilot nie przejęła sterowania szybowcem, natomiast nakazała pilotowi ściągnięcie drążka na siebie, zablokowanie steru kierunku oraz mocne trzymanie sterów. Szkolony pilot zablokował drążek sterowy w pozycji neutralnej lub w pozycji poza neutralne do przodu i mocno zablokował ster kierunku. Szkolony pilot nie trzymał sterów wystarczająco mocno i w czasie ślizgu na ogon, na skutek odwrotnego opływu steru wysokości przez powietrze, nastąpiło wyrwanie drążka sterowego z jego ręki. Powstała dynamiczna siła na sterze wysokości, która doprowadziła do zerwania końcówki popychacza tego steru, a załoga w kabinie szybowca usłyszała trzask. Szybowiec samoczynnie przeszedł w wypłaszczony korkociąg w prawo. Po stwierdzeniu, że szybowiec nie reaguje na wychylenia sterów, instruktor wydała polecenie szkolonemu pilotowi na wykonanie skoku ratowniczego. Załoga dokonała zrzutu osłony kabiny na wysokości 800m. Szkolony pilot miał problemy z opuszczeniem szybowca i opuścił go w drugiej podjętej próbie, na wysokości 500 - 600 m. Natychmiast otworzył spadochron i wylądował w odległości 200 m od miejsca upadku szybowca. Szkolony pilot odniósł lekkie otarcie naskórka szyi podczas otwierania się spadochronu ratowniczego. Instruktor-pilot, również miała problemy z opuszczeniem szybowca. W czasie opuszczania szybowca instruktor-pilot uderzyła głową o skrzydło szybowca, doznając niewielkiego obrażenia głowy, nie straciła przytomności i po oddzieleniu się od szybowca natychmiast otworzyła spadochron. Wylądowała bezpiecznie na spadochronie w odległości 100m od szybowca, który wcześniej w płaskim korkociągu zderzył się z ziemią i uległ zniszczeniu.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku był:

- Błąd pilota w czasie wykonywania przewrotu, polegający na spóźnionym wychyleniu steru kierunku w stronę zamierzonego obrotu, co w efekcie doprowadziło do utraty prędkości i ślizgu na ogon.

- Niewłaściwa reakcja szkolonego pilota na ślizg na ogon, polegająca na nie utrzymaniu drążka steru wysokości w położenie do siebie, co doprowadziło do wyszarpnięcia drążka sterowego z ręki, wystąpienia dużych sił na sterze wysokości i zerwania końcówki popychacza tego steru.

- Brak reakcji instruktora na błędy popełnione przez szkolonego pilota w fazie lotu.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego było:

- bardzo małe doświadczenie instruktor, w wykonywaniu lotów na akrobację na szybowcu „Puchacz”;

- szkolenie pilota w ramach nauki akrobacji przez różnych instruktorów.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych, ze względu jednak na powtarzające się przypadki szkolenia uczniów-pilotów i pilotów w ramach jednego zadania przez różnych instruktorów, Komisja zwraca uwagę na to, że jest to poważne odstępstwo od zasad metodyki szkolenia w takich zadaniach jak loty na akrobację.