Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) oraz na podstawie AAIB Biuletyn: 6/2008 EW/C2007/06/02 ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 31 lipca 2008r. na szybowcu SZD-42-2 Jantar 2B, pilotowanym przez pilota szybowcowego, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot szybowcowy przybył na lotnisko z zamiarem przeszkolenia się na wyczynowy szybowiec Jantar 2B. Start szybowca odbywał się na holu za samolotem PZL-101 Gawron. Pilot szybowca prawidłowo wykonał rozbieg, ale po oderwaniu się od ziemi, lot holowanego szybowca był niestabilny. Pilot miał problemy z utrzymaniem swojej pozycji za samolotem i jeszcze będąc w granicach lotniska utracił kontakt wzrokowy z holującym go samolotem. Instruktor kierujący startem, widząc problemy pilota przekazał drogą radiową „nie baw się podwoziem”, ponieważ sądził, że powodem nie utrzymania właściwej pozycji za samolotem, przez tak doświadczonego pilota, jest przełożenie drążka sterowego do lewej ręki i podjęcie próby zamknięcia podwozia, w sytuacji gdy lot na holu wymagał precyzyjnego sterowania. Pilot, po utracie z pola widzenia holującego samolotu, wyczepił szybowiec, co było prawidłową decyzją. Na wysokości 30-40 m, będąc na wznoszeniu, rozpoczął wykonywanie zakrętu, w trakcie którego doprowadził do aerodynamicznego przeciągnięcia a następnie korkociągu. Szybowiec zderzył się z ziemią ulegając zniszczeniu. Pilot z poważnymi obrażeniami ciała został przetransportowany do szpitala.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła między innymi:

- Formalne uchybienie w działalności wyszkoleniowo-organizacyjnej, ponieważ szybowiec został dopuszczony do lotów mimo podpisania oświadczenia o zdatności do lotu przez pilota, który był w trakcie przeszkalania na typ i nie miał do tego uprawnień. Pilota do lotów na nowym typie szybowca przygotowywało, w zakresie teoretycznym oraz w zakresie przygotowania naziemnego, dwoje instruktorów szybowcowych I klasy, a bezpośrednio przed startem uwag udzielił mu jeden z tych instruktorów oraz kierownik startu, także instruktor szybowcowy I klasy.

- Ewidentnym błędem pilota była próba wykonania zakrętu na tak małej wysokości, w warunkach, kiedy za lotniskiem, na kierunku startu znajdowały się równe pola obsiane zbożem. Lądowanie na wprost w tych warunkach, niczym nie groziło i było jedyną prawidłową alternatywą.

3. Przyczyna wypadku :

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- prawdopodobna dekoncentracja pilota w czasie startu za samolotem;

- wykonywanie zakrętu w trakcie wznoszenia na małej wysokości, co doprowadziło do autorotacyjnego zderzenia się z ziemią.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL proponuje, aby szefowie wyszkolenia nie dopuszczali do przeszkalania pilotów w ramach jednego zadania programowego przez kilku instruktorów.