Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 27 lipca 2008 r. na paralotni [1] APCO Vista L, pilotowanym przez pilota paralotniowego, lat 59, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”,

oraz do kategorii: „Czynnik środowiskowy”,
w grupie przyczynowej „Meteorologiczne - E1”.

2. [2] Opis okoliczności wypadku:

Podczas zorganizowanych lotów paralotniowych z użyciem wyciągarki samochodowej do startu, doszło do poważnego zakłócenia procesu startu paralotni na holu. Gdy paralotnia osiągnęła wysokość około 60 m, skrzydło paralotni gwałtownie odchyliło się do tyłu. Obserwujący tę sytuację kierownik startu wydał komendę wyciągarkowemu „odpuść linę”. Wyciągarkowy zwolnił bęben wyciągarki samochodowej. Po zluzowaniu liny nastąpiło wahnięcie skrzydła paralotni do przodu („wyprzedzenie skrzydła”) i zmniejszenie jego kąta natarcia. Pilot nie zapanował nad skrzydłem i dopuścił do zbyt dużego wahnięcia się skrzydła paralotni w przód, co doprowadziło do podwinięcia czołowego skrzydła, które przeszło w podwinięcie boczne. Pilot paralotni, będąc na wysokości 10m, zainicjował otwarcie spadochronu. Paralotnia, będąc w rotacji, z dużym przechyleniem w prawo, zderzyła się z ziemią. Pilot paralotni wskutek uderzenia w ziemię doznał śmiertelnych obrażeń ciała.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, zwraca uwagę, że latanie w trudnych warunkach termicznych jest obciążone dodatkowym ryzykiem. Z tego też powodu, przy podejmowaniu decyzji o locie, zawsze musimy zadać sobie pytanie, czy warunki w jakich decydujemy się na start są warunkami odpowiadającymi naszemu doświadczeniu i umiejętnościom pilotażowym. Na podstawie zeznań świadków, PKBWL przyjęła, że warunki meteorologiczne w dniu wypadku nie należały do łatwych.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL, ustaliła, że przyczyną wypadku była utrata przez pilota kontroli nad skrzydłem w fazie holowania, co mogło być spowodowane:

- nagłym podmuchem,

- brakiem lub niewłaściwą reakcją na zmianę stanu lotu,

- lub obiema przyczynami jednocześnie.

Komentarz: Pilot rzucił spadochron na wysokości około 5-1 0m nad ziemią. Gdyby pilot podjął wcześniej decyzję o użyciu spadochronu, mogłoby to zmniejszyć skutki odniesionych przez niego obrażeń.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Po zakończeniu badania, PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.