Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 września 2006 r. na samolocie CH-601 Zodiak, pilotowanym przez ucznia-pilota, lat 44 oraz instruktora-pilota, lat 47, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”

oraz do kategorii:„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „System szkolenia - o2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Załoga wykonywała lot szkolny zgodnie z ćwiczeniem 9 - Lądowanie z wyłączonym silnikiem (nauka postępowania w sytuacjach awaryjnych), zgodnie z programem szkolenia pilotów samolotów ultralekkich UL3 (zatwierdzony przez Letecka Amatérská Asociace Česke Republiky). Na tym etapie szkolenia dąży się do powtarzalności prawidłowego wykonywania ćwiczenia, w związku z tym instruktor stara się zapewnić uczniowi poczucie pełnej samodzielności. Znajdując się na trawersie pasa lądowania, po zmniejszeniu obrotów silnika samolotu przez instruktora, uczeń-pilot rozpoczął budowę manewru do lądowania awaryjnego. Jako miejsce lądowania przyjął poprzeczną do pasa głównego drogę kołowania. Uczeń-pilot, będąc na wysokości 20-30m, nad drogą kołowania, w momencie zakończenia imitacji i podjęcia próby przejścia na wznoszenie, doprowadził do dynamicznego prawego korkociągu, a następnie zderzenia samolotu z ziemią, czemu nie zdążył przeciwdziałać instruktor. W wyniku zderzenia uczeń-pilot odniósł śmiertelne obrażenia ciała, instruktor poważne obrażenia ciała, a samolot został zniszczony.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, podczas badania zdarzenia ustaliła, że :

- Szkolony uczeń-pilot, wcześniej wykonywał loty na motolotni. Zgodnie z uzyskanymi informacjami na motolotni latał od trzech lat i do rozpoczęcia szkolenia na samolotach ultralekkich miał wylatane około 100 godzin. W swojej motolotni sterowanie obrotami silnika realizował poprzez wciśnięcie prawą nogą pedału gazu, zabudowanego na wózku motolotni. Przed rozpoczęciem szkolenia na samolotach, zgodnie z poleceniem instruktora, przerwał latanie na motolotni. Początkowy okres szkolenia ucznia-pilota nie odbiegał od wytycznych programu szkolenia. Dopiero w 5 ćwiczeniu (Nauka startu, lotu po kręgu i lądowania) liczba lotów, którą wykonał uczeń została zwiększona z 30 do 48. Loty na kolejne ćwiczenia wykonywane były w liczbie i czasie przewidzianym programem. W trakcie szkolenia, zwłaszcza w jego późniejszym okresie u ucznia-pilota, według zeznań świadków, zaczęły się pojawiać motolotniowe nawyki pilotażowe, tj. odwrotne działanie sterami. Motolotniowe nawyki sterowania obrotami silnika mogły również ujawnić się w sytuacji stresowej poprzez wciśnięcie prawej nogi zamiast zwiększenia obrotów poprzez przesunięcie dźwigni sterowania silnikiem, co mogło doprowadzić do dynamicznego korkociągu samolotu w prawo.

- Ponadto cecha pilotażowa samolotu CH-601 Zodiak, polegała na konieczności wychylenia steru kierunku w prawo do połowy zakresu w czasie podejścia do lądowania i wytrzymania. W czasie lotu z prędkością zbliżoną do prędkości minimalnej, przy próbie przejścia na wznoszenie, przy spóźnionym zwiększeniu ciągu śmigła i/lub nie wycofaniu steru kierunku do neutrum, to takie działanie również mogło doprowadzić do dynamicznego wprowadzenia w prawy korkociąg.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku była spóźniona reakcja instruktora na błąd ucznia-pilota, co doprowadziło do dynamicznego wprowadzenia samolotu w korkociąg w czasie lotu na małej wysokości i zderzenie z ziemią.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- Nawyki pilotażowe ucznia-pilota związane z jego doświadczeniem z pilotowaniem motolotni.

- Niewielkie doświadczenie instruktora w wykonywaniu lotów na samolotach lekkich.

- Pojedynczy drążek sterowy zabudowany centralnie, utrudniający monitorowanie działań ucznia i szybką reakcję instruktora na popełnione przez ucznia błędy.

- Zwiększona czułość samolotu na sterowanie i jego wrażliwość na przeciągnięcie przy nieznacznie przekroczonej masie dopuszczonej i skrajnie tylnym lub poza tylnym położeniu środka ciężkości.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Na poziomie zatwierdzania samolotów wykorzystywanych do szkolenia pilotów samolotów ultralekkich, dokonać analizy możliwości wykonywania przez nie lotów w zakresie obowiązujących ograniczeń eksploatacyjnych, w tym głównie dotyczy masy załogi przy niezbędnym zapasie paliwa oraz ergonomii sterowania drążkiem sterowym.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego wszczął postępowanie z urzędu w związku z zaistniałym wypadkiem ze skutkiem śmiertelnym ucznia-pilota i zawiesił Świadectwo Uznania dla Ośrodka szkolenia.

5.2. Z chwilą ustania nieprawidłowości w Ośrodku szkolenia i zwrócenia się przez Szkołę latania do Prezesa Urzędu o cofnięcie zawieszenia świadectwa uznania, niezwłocznie zostanie przeprowadzony audyt/kontrola Ośrodka szkolenia, który będzie ewentualnie podstawą do przywrócenia Świadectwa uznania.

5.3. Szefom wyszkolenia (FTO/TRTO/CTO) zaleca się indywidualne określanie minimalnej ilości nalotu samodzielnego pilota na danym typie samolotu ultralekkiego przed jego przystąpieniem do wykonywania czynności instruktorskich, uwzględniając skalę trudności, jakie niesie dany typ oraz doświadczenie instruktorskie pilota.