Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 października 2007 r. na paralotni Vox-27A, pilotowanej przez ucznia-pilota, lat 54, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Nieuprawnione modyfikacje - T7”

oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „System szkolenia - O2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Na byłym lotnisku wojskowym, Ośrodek Szkolenia Lotniczego zorganizował loty na paralotniach. Starty odbywały się przy pomocy holu ciągniętego przez samochód. Instruktor, wyciągarkowy i uczeń-pilot posiadali łączność radiotelefoniczną. Instruktor wykonał przegląd przedlotowy paralotni, na której miał wykonać lot uczeń-pilot. Po rozłożeniu skrzydła i założeniu uprzęży, i podczepieniu do liny holowniczej, a instruktor sprawdził przygotowanie paralotni do startu. Następnie instruktor przekazał wyciągarkowemu następną informację: „wiatr - metr na sekundę, pilot gotów, podwieszenie sprawdzone”, a po chwili: „Jazda, jazda, jazda”. Uczeń-pilot rozpoczął rozbieg, wynosząc skrzydło nad głowę. Po trzech sekundach, instruktor przekazał wyciągarkowemu informację: „wyszło, pilot w powietrzu”. Uczeń-pilot zaczął się wznosić, jednak w ocenie Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, skrzydło paralotni było ,,niedoniesione”, to znaczy znajdowało się nieco za pilotem. Paralotnia wznosiła się początkowo powoli, z lekkim odchyleniem w lewo, na co uczeń-pilot prawidłowo zareagował lekkim ściągnięciem prawej linki sterowniczej, przywracając kierunek lotu do osi holowania. Następnie wznoszenie następowało szybciej, ale skrzydło cały czas znajdowało się nieco za pilotem. Linki sterownicze skrzydła paralotni nie były ściągnięte. Po następnych dziesięciu sekundach, gdy paralotnia znajdowała się na wysokości około 15m, instruktor przekazał wyciągarkowemu kolejną informację: „dobrze idzie, dobrze idzie”. Sekundę później nastąpiło przeciągnięcie skrzydła, na co instruktor zareagował wydając skierowaną do ucznia-pilota komendę: „łapy do góry, łapy do góry”, pomimo, że uczeń-pilot nie ściągał uchwytów sterowniczych. W konfiguracji przeciągnięcia, uczeń-pilot zderzył się z ziemią z dużą prędkością pionową, doznając poważnych obrażeń ciała.

W trakcie badania wypadku, „PKBWL”, ustaliła m.in., iż:

- uczeń-pilot szkolony był zgodnie z zatwierdzonym programem szkolenia;

- paralotnia była dopuszczona do lotów;

- dopuszczenie skrzydła paralotni do lotów zostało wykonane, pomimo braku przeglądu okresowego u producenta lub u autoryzowanego dystrybutora;

- skrzydło paralotni miało skrócone linki sterownicze, co było niezgodne z zaleceniem określonym w instrukcji użytkownika i było przyczyną wypadku;

- skrócona tasiemka wykańczająca krawędź spływu skrzydła paralotni, nie miała wpływu na zaistnienie wypadku;

- obciążenie skrzydła paralotni było zgodne z wymaganiami określonymi przez producenta;

- warunki atmosferyczne nie miały wpływu na zaistnienie zdarzenia;

- start paralotni nie został przerwany, pomimo jego niewłaściwego przebiegu.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- Użycie do lotu paralotni, której długość linek sterowniczych była niezgodna z zaleceniami producenta.

- Niewłaściwa ocena przebiegu początkowej fazy lotu przez instruktora, który nie nakazał osobie obsługującej wyciągarkę natychmiastowego przerwania holowania.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego było wykorzystanie do holowania ucznia-pilota urządzenia, które w znaczny sposób ograniczało możliwość ciągłej obserwacji przebiegu startu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Ściśle stosować się do wymagań i zaleceń producentów paralotni.

4.2. Na bieżąco kontrolować gotowość do użycia paralotni, w tym prawidłową długość linek sterowniczych, pomimo ważności dopuszczenia do lotów.

4.3. W szkoleniu paralotniowym rozważyć stosowanie wyciągarek, w których wyciągarkowy zajmuje pozycję przodem do startującej paralotni i posiada możliwość ciągłej obserwacji przebiegu startu.