Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) oraz na podstawie Air Accidents Investigation Branch (AAIB) Biuletyn: 6/2008 EW/C2007/06/02 ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 4 czerwca 2007 r. na samolocie Boeing 737-500, pilotowanym przez pilotów zawodowych liniowych, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Załoga samolotu Boeing 737-500 wykonywała planowy lot z lotniska Heathrow w Londynie do Warszawy-Okęcie. W trakcie przygotowywania się do lotu, drugi pilot wprowadził w komputerze (Flight Management Computer - FMC) błędną aktualną pozycję samolotu, wpisując koordynaty długości geograficznej wschodniej jako zachodnia. Załoga otrzymała instrukcję kołowania oraz standardowa procedurę odlotu (Standard Instrument Departure - SID).

Drugi pilot był pilotem lecącym (PF). Po starcie samolotu, zanikły informacje z wyświetlaczy (Electronic Horizontal Situation Indicator-EHSI oraz (Electronic Attitude Director Indicator - EADI, które wyświetlają zobrazowanie wszystkich przyrządów nawigacyjnych, pilotażowych i silnikowych. EADI pełnifunkcję zintegrowanego przyrządu pilotażowego i wyświetla sztuczny horyzont z naniesionymi informacjami o parametrach lotu. EADI podaje też ostrzeżenia o przekroczeniu bezpiecznych parametrów lotu, błędach systemów nawigacyjnych lub o uskoku wiatru. Większość systemów wchodzących w skład FMS jest zdwojona i dzieli się na systemy pierwszego pilota i systemy drugiego pilota. W razie awarii któregokolwiek z podsystemów, Electronic Flight Instruments - EFIS obu pilotów może współpracować z wybranym sprawnym zestawem. Ekran EHSI służy do syntetycznego zobrazowania danych nawigacyjnych. Są na nim wyświetlane informacje o pozycji i postępie lotu, a także obraz z radaru pogodowego, a sposób prezentacji danych, czyli tryb pracy HSI zależy od fazy lotu) .W tym przypadku, załoga była pozbawiona wszystkich tych urządzeń, które są niezbędne do bezpiecznego wykonywania lotu.

Drugi pilot samolotu wykonywał lot według przyrządów awaryjnych/zapasowych. Kapitan samolotu nawiązał łączność z kontrolerem wieży ( London Terminal Control North East - TCNE) i poinformował, o nawigacyjnym problemie”. Po wydaniu instrukcji dla załogi, samolot rozpoczął wykonywanie manewrów niezgodnych z wydanymi instrukcjami. Kapitan samolotu zdecydował o powrocie na lotnisko startu i wykonał podejście do lotniska lądowania z widocznością na RWY 09L.

AAIB ustaliła, że:

- Prawdopodobnie na 2 minuty przed startem, piloci zajęci obserwowaniem ruchu naziemnego samolotów, nie obserwowali wyświetlaczy i nie zarejestrowali początku pojawienia się problemu z Electronic Flight Instruments System.

- Piloci potrzebowali czasu na adaptację wzroku, w celu obserwacji przyrządów alarmowych/ zapasowych.

- Kapitan statku miał problemy z dokładnym określeniem usterki przyrządów, lecz mogło to być spowodowane bardzo wysokim stresem, jakiemu była poddana załoga.

- Załoga nie wyartykułowała dokładnie, jaki ma problem i nie powiadomiła w odpowiednim czasie, że nie ma wskazań na EFIS.

- Z sytuacji ruchowej wynikało, że samolot nie wykonuje wydanych wcześniej instrukcji i to powinno kontrolera naprowadzić na ewentualność, w której załoga samolotu potrzebuje pomocy.

- Kapitan samolotu nie złożył deklaracji MAY-DAY i dlatego lot ten nie był traktowany, jako samolot będący w niebezpieczeństwie.

- Wydawane instrukcje przez kontrolera dla załogi samolotu, odnosiły się do sytuacji normalnej i nie były spójne z aktualną sytuacją, jaka była na samolocie, a o której kontroler nie był do końca poinformowany.

- Podczas intensywnej kontroli awioniki, nie stwierdzono wystąpienia ponownie awarii urządzeń EFIS. Samolot przeszedł przegląd serwisowy, po którym stwierdzono, że samolot jest sprawny.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

AAIB ustaliła, że prawdopodobną przyczyną poważnego incydentu lotniczego było nieprawidłowe wprowadzenie pozycji statku powietrznego przed lotem do urządzenia Flight Management Computer (FMC), w następstwie, którego nastąpił problem w ruchu powietrznym.

4. Zalecenia profilaktyczne AAIB:

- Zdarzenie to użyć do przeprowadzenia sesji treningowej pilotów linii lotniczych na symulatorach lotniczych, zawierających procedury normalne i awaryjne (Line Oriented Flight Training).

- Operator dokona sprawdzenia/rewizji, czy jest prawidłowo prowadzona działalność treningowa w firmie lotniczej.

- Pilotom linii lotniczych przypomina się o dokładnym/precyzyjnym wprowadzaniu danych geograficznych pozycji samolotu do Flight Management Computer, szczególnie w pobliżu położenia południka zerowego.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Urząd Lotnictwa Cywilnego zorganizował spotkanie z przewoźnikiem lotniczym, w celu przeglądu działań profilaktycznych, podjętych bezpośrednio po zdarzeniu lotniczym, które miało miejsce nad lotniskiem Heathrow.

5.2. Operatorom, posiadających AOC, zaleca się przeprowadzić, na każdej sesji symulatorowej, dodatkowe loty z załogami, według przyrządów zapasowych/zastępczych (standby). Ćwiczenie to należy przeprowadzić w taki sposób, że jeżeli kapitan wykonuje lot według przyrządów zapasowych, to drugi pilot wykonuje lot, jako pilot monitorujący. Ćwiczenie to należy wykonywać zamiennie, każdy ze swojego fotela tak, aby osiągnąć zdolność załogi do właściwej reakcji na zaistniałą sytuację (zgodnie z wymogami współpracy w załodze CRM-Crew Resource Management).

5.3. Użytkownikom samolotów Boeing przypomina się, że przy czynności wprowadzania danych do FMC, począwszy od PP (present position), uczestniczy dwóch pilotów.

5.4. Zarządzających firmami lotniczymi, które wykonują międzynarodowe operacje, zobowią-zujesiędodostarczeniawterminiedo20 kwietnia 2009 r. planu przeprowadzenia egzaminów z języka angielskiego, pilotów poszczególnych flot samolotów, z uwagi na fakt, że dostrzega się zagrożenie ograniczenia ilości operacji z powodu braku pilotów, uprawnionych do wykonywania lotów międzynarodowych, po dacie 5 marca 2011 r.