Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 26 lipca 2008 r., na spadochronie Mars 291,na którym 24 skok wykonywał uczeń-skoczek, lat 39, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Uczeń-skoczek wykonywał skok z wysokości 3000 m, z samoczynnym otwarciem. Po prawidłowym oddzieleniu się od samolotu, skoczek stabilnie spadał do 1200 m AGL. Na tej wysokości dał sygnał, że będzie otwierał spadochron, po czym sięgnął po uchwyt czaszy głównej. Nie odnalazł go jednak. W tym czasie zaczął spadać na boku, dlatego więc zmienił sylwetkę i ponownie zaczął płasko opadać. Ponownie sięgnął po uchwyt czaszy głównej, ale nie odnalazł go. Uczeń-skoczek spadał na boku, wykonując powolne (4s) obroty w płaszczyźnie poziomej. Automat (AAD) typu MPA-AD zadziałał na wysokości około 275 m, tzn. na tej wysokości została przecięta pętla zamykająca wyłogi pokrowca czaszy zapasowej. Pokrowiec ten został otwarty na wysokości około 210 m, natomiast czasza zapasowa- na wysokości około 70 m. Uczeń-skoczek wylądował w odległości 200-250 m od startu spadochronowego.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego były:

- nieotwarcie czaszy głównej na nakazanej wysokości, spowodowane niezlokalizowaniem uchwytu wyzwalającego. Nie można wykluczyć, że zmiana sylwetki spadania mogła mieć wpływ na trudności w zlokalizowaniu uchwytu przez ucznia-skoczka;

- niepodjęcie procedury awaryjnej, odpowiedniej dla sytuacji niezlokalizowania uchwytu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Przy nauczaniu zmiany przez ucznia-skoczka sylwetki spadania, która będzie stosowana również podczas otwierania spadochronu - przeprowadzić pełny trening naziemny, obejmujący również lokalizowanie uchwytów czaszy głównej, zamków wyczepnych i czaszy zapasowej.