Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 24 czerwca 2007 r. na szybowcu SZD-9 Bocian, pilotowanym przez ucznia-pilota, lat 16 oraz instruktora, lat 38, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W locie po kręgu szybowcem, po wykonaniu czwartego zakrętu, uczeń-pilot ustalił prędkość 110 km/h i zdecydowanie otworzył hamulce aerodynamiczne w położenie „pełne” instruktor zwrócił mu uwagę, że otwiera je zbyt gwałtownie. Instruktor ocenił, że ustalone warunki szybowania spowodują lądowanie na lotnisku z niedolotem i, widząc brak zdecydowanej reakcji ucznia, zamknął całkowicie hamulce, a następnie zaprezentował sposób stopniowego otwierania hamulców i wpływ ich otwarcia na kąt szybowania.

W odległości około 500 m, przed granicą lotniska, na wysokości około 40 m, instruktor ocenił, że posiadany zapas wysokości nie daje pewności dolotu do lotniska, dlatego podjął decyzję o lądowaniu w terenie przygodnym. Lądowanie na wprost uniemożliwiały znajdujące się w tym rejonie, a usytuowane poprzecznie do kierunku lotu - droga gruntowa, a w dalszej odległości - rząd drzew. Instruktor przejął sterowanie szybowcem, zamknął hamulce aerodynamiczne, wykonał zakręt w prawo, ponownie otworzył hamulce aerodynamiczne i wykonał lądowanie na polu pokrytym uprawą zbożową, z zakrętem w prawo o 90°. Bezpośrednio po przyziemieniu szybowca, lewe skrzydło zahaczyło o uprawę, co spowodowało odchylenie osi podłużnej szybowca o kąt około 60°, bez utraty kierunku przemieszczania się. Dalszy ruch szybowca odbywał się trawersem, co spowodowało skrócenie długości dobiegu do około 5-7 m. W trakcie przemieszczania się trawersem, koło podwozia zagłębiło się w miękkim gruncie i „wyorało” w nawierzchni pola bruzdę o głębokości kilkunastu centymetrów.

Instruktor i uczeń nie odnieśli żadnych obrażeń ciała i, po zakończonym dobiegu, samodzielnie opuścili kabinę szybowca. W trakcie oględzin szybowca, stwierdzili kilka pęknięć poszycia ogonowej części kadłuba oraz statecznika pionowego.

3. Przyczyna wypadku:

W trakcie badania, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego były:

- błędy popełnione przez instruktora, podczas poprawiania błędów ucznia, polegające na nieprawidłowej technice ustalania warunków szybowania oraz nieprawidłowym sposobie posługiwania się hamulcami aerodynamicznymi;

- spóźniona reakcja instruktora-pilota na niewłaściwe działanie ucznia-pilota i dopuszczenie do nadmiernej utraty wysokości w drugiej fazie szybowania;

- lądowanie w terenie przygodnym przy otwartych hamulcach.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego było niezastosowanie się instruktora do zaleceń zawartych w metodyce szkolenia oraz w Instrukcji Użytkowania w Locie.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. W czasie szkoleń teoretycznych i praktycznych personelu latającego, eksponować zagrożenia związane z lądowaniem w terenie przygodnym, szczególnie w wysokiej roślinności.

4.2. Podczas szkoleń metodycznych kadry instruktorskiej, zwracać uwagę na konieczność przestrzegania jednolitych warunków wykonywania zadań pilotażowych, zgodnie z obowiązującą literaturą fachową (podręczniki, poradniki itp.).

4.3. Zapoznać kadrę instruktorską z przebiegiem oraz przyczynami wypadku.

5. Działania oraz zalecenia profilaktyczne podjęte przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Zaleca się, aby powyższe zdarzenie lotnicze zostało dodatkowo uwzględnione podczas weryfikacji instruktora w trakcie prowadzenia w aeroklubie lotów metodycznych z instruktorami.

5.2. Przypomina się o realizacji zalecenia nr 5.5., zawartego w komunikacie nr 140 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 30 grudnia 2008 r. w sprawie zdarzenia lotniczego 332/07 (komunikat dostępny jest na stronie internetowej Urzędu Lotnictwa Cywilnego).