Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 17 kwietnia 2004 r. na samolocie Zlin 142, pilotowanym przez instruktora-pilota, lat 48 oraz ucznia-pilota, lat 18, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Załoga wykonywała lot szkolny do strefy na naukę pilotażu, według wskazań przyrządów. Lot był tak zaplanowany, aby pod koniec lotu piloci mogli zrzucić wiązankę kwiatów nad kościołem, gdzie odbywał się ślub jednego z pilotów aeroklubu. W trakcie rozpoczętego manewru do zrzutu kwiatów, wystąpił nagły spadek mocy silnika samolotu, a następnie silnik przestał pracować, co wymusiło na załodze samolotu wykonanie manewru do lądowania awaryjnego na lotnisku EPKB. W czasie wyprowadzania z głębokiego zakrętu nastąpiło aerodynamiczne przeciągnięcie samolotu, w wyniku którego samolot wykonał Vi zwitki korkociągu i zderzyć się z ziemią. Instruktor poniósł śmierć na miejscu, natomiast uczeń-pilot doznał poważnych obrażeń ciała. Samolot został całkowicie zniszczony.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- Przeciągnięcie samolotu w trakcie wyprowadzania z głębokiego zakrętu po utracie mocy silnika.

- Utrata mocy przez silnik z powodu braku odpowiedniego dopływu paliwa, spowodowanego nieprzełączeniem w odpowiednim czasie zaworu paliwowego z położenia „2P” na „1L” lub „L+P”.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Ponownie rozważyć opracowanie katalogu samolotów, z których można wykonywać, po spełnieniu kryteriów formalnych, zrzuty (np. kwiatów).

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Zaleca się wszystkim właścicielom i użytkownikom eksploatującym statki powietrzne z układem paliwowym, wymagającym przełączania w locie zasilania silników paliwem, ze względu na konstrukcję układu paliwowego (o rozdzielonych grupach zbiorników) lub możliwości zasilania krzyżowego, przypomnienie zasad eksploatacji instalacji paliwowych oraz postępowania w sytuacjach awaryjnych.

5.2. Zaleca się zapoznanie się z:

- komunikatem nr 104 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 9 października 2008 r. w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 185/2003 (Dz. U. ULC z 2008 r. nr 12, poz. 192);

- komunikatem nr 124 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 27 listopada 2008 r. w sprawie zdarzenia lotniczego Nr 212/07 (Dz. U. ULC z 2008 r. nr 14, poz. 224) oraz z innymi komunikatami Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego, wydanymi w sprawie zdarzeń lotniczych, związanych z brakiem paliwa, którego powodem było niewłaściwe użytkowanie instalacji paliwowej samolotu (komunikaty Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego zostały zamieszczone na stronie internetowej ULC).

5.3. Nadzór lotniczy nie widzi konieczności zmian w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 18 grudnia 2003 r. w sprawie zrzutów ze statku powietrznego (Dz. U. z 2003 r. Nr 230, poz. 2299), jednocześnie przypomina wszystkim użytkownikom statków powietrznych o obowiązku stosowania się do ww. rozporządzenia.