Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 30 czerwca 2007 r. na samolocie Cessna 150L, pilotowanym przez pilota liniowego, lat 53, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”
oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „Obsługa techniczna - o10”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot rozpoczął start samolotem ze schowanymi klapami. Następnie w trakcie rozbiegu, chcąc skrócić go do minimum, w celu ograniczenia dynamicznego obciążenia podwozia na nierównościach trawiastego pasa startowego, nacisnął przełącznik klap w pozycję „DOWN” z zamiarem wychylenia klap do położenia 10°. Następnie pilot zwolnił przełącznik klap po osiągnięciu żądanego wychylenia, jednak napęd klap dalej pracował zgodnie z zastosowanym rozwiązaniem konstrukcyjnym, w skutek czego wychylenie klap narastało do maksymalnego. Przełącznik klap pozostawał nadal w pozycji „DOWN”. Pilot był przekonany, że klapy zatrzymały się w pozycji 10°. Samolot szybko oderwał się od pasa startowego, ponieważ początkowo, bardziej wysklepiony profil skrzydła samolotu sprzyjał łatwemu oderwaniu się samolotu od pasa, jednak później uniemożliwiło to rozpędzanie samolotu do prędkości niezbędnej na wznoszeniu. Pilot po chwili stwierdził narastający, nienaturalny, nacisk wolantu „na siebie”. Przeciwdziałał tej sile, ale mimo tego samolot wzniósł się na wysokość około 20 m. Lot samolotu był niestateczny, prędkość postępowa była za mała, aby przejść na wznoszenie, natomiast wysokość za duża na przerwanie startu i lądowanie w granicach lotniska. Pilot próbował określić przyczynę tego stanu i wtedy zauważył, że klapy są całkowicie wychylone. W tych okolicznościach, mijając zachodnią granicę lotniska, pilot wykluczył lądowanie na wprost oraz wykonanie zakrętu w lewo pod wiatr ze względu na znajdujące się przeszkody na planowanym kierunku lądowania, dlatego rozpoczął wykonywanie płytkiego zakrętu w prawo z zamiarem powrotu na lotnisko. Po odchyleniu się od pierwotnego kierunku o około 90° pilot podjął próbę lądowania na polu uprawnym. Niestety samolot był już aerodynamicznie przeciągnięty, przepadł z małej wysokości i skapotował. Pilot i pasażer odnieśli lekkie obrażenia ciała, samolot został zniszczony.

Zdaniem Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, zwiększenie prędkości i stopniowe zmniejszanie wychylenia klap, przed rozpoczęciem zakrętu, mogłoby zminimalizować skutki awaryjnego lądowania poza lotniskiem. Równocześnie Komisja jest świadoma, że szybko malejąca wysokość lotu w tej fazie, a tym samym ograniczony czas niezbędny na wykonanie czynności, nie gwarantowały bezpiecznego zakończenia tego manewru, ponieważ wypadek nastąpił w minutę po starcie.

PKBWL badając zapisy Instrukcji Użytkowania w Locie (IUwL) samolotu Cessna 150L, ustaliła, że instrukcja zaleca wykonanie normalnego startu z klapami schowanymi jak również, że zawiera ona opis sterowania klapami odnoszący się do innego przełącznika niż zabudowany w samolocie, który uległ wypadkowi. Zabudowany przełącznik typu MS25201-5 był przełącznikiem trójpołożeniowym z pozycjami: „w górę-chowanie”, „neutrum-stop”, „w dół-wypuszczanie”, z samoczynną blokadą w każdym z tych położeń. Natomiast w IUwL opisano inny przełącznik, którego sterowanie opisano w następujący sposób:

- Aby wypuścić klapy należy nacisnąć przełącznik do dołu i przytrzymać w pozycji „DOWN” aż osiągnięte będzie żądane wychylenie klap. Zwolnienie przełącznika spowoduje jego powrót do środkowej pozycji. Normalnie dla pełnego wychylenia klap podczas lotu potrzeba 9 sekund. Po uzyskaniu maksymalnego wychylenia lub wciągnięcia klap, wyłącznik graniczny automatycznie wyłączy silnik klap.

- Aby schować klapy należy przesunąć przełącznik w pozycję „UP”. Przełącznik pozostanie w tej pozycji bez udziału pilota, ze względu na konstrukcję przełącznika. Pełne wciągnięcie klap może być osiągnięte w czasie lotu w ciągu około 6 sekund. Stopniowe wciąganie klap można uzyskać przez pulsacyjne sterowanie przełącznikiem w pozycji „UP”. Po całkowitym wciągnięciu, przełącznik zazwyczaj przełączany jest do środkowego położenia.

Taka rozbieżność pomiędzy stanem faktycznym a opisanym w Instrukcji Użytkowania w Locie (IUwL) samolotu Cessna 150L, mogła być między innymi okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku. Działania pilota były obarczone błędem z powodu niezamierzonego całkowitego wychylenia klap podczas startu, jednakże, gdyby na samolocie był zabudowany przełącznik, który jest opisany w ww. instrukcji, klapy zostałyby przez pilota wychylone tylko do położenia 10°.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było:

- niepełne wykonanie czynności, wymienionych w liście kontrolnej, przed rozpoczęciem startu;

- niezamierzone przez pilota całkowite wychylenie klap podczas startu;

- wykonywanie zakrętu na około krytycznych kątach natarcia i przeciągnięcie samolotu.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku był niewłaściwy opis działania przełącznika sterowania klapami w Instrukcji Użytkowania w Locie.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. PKBWL zaproponowała, aby użytkownicy wszystkich modeli samolotów Cessna 150/152 sprawdzili zgodność działania systemu sterowania klapami z zapisami Instrukcji Użytkowania w Locie; sprawdzenie należy potwierdzić stosownym wpisem w Książce Płatowca.

5. Zalecenia profilaktyczne oraz działania podjęte przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Inspektorzy wykonujący przegląd zdatności do lotu będą weryfikowali aktualność IUwL oraz zgodność konfiguracji statku powietrznego z zapisami w IUwL. Brak aktualnej IUwL będzie podstawą do odmowy wydania ARC i zawieszenia CofA.

5.2. Pilotom posiadającym licencje na kilka typów statków powietrznych, zwraca się uwagę na to, by przestrzegali zasad właściwego przygotowania się do lotu i bezwzględnego stosowania list kontrolnych w celu unikania niepotrzebnych błędów podczas eksploatacji danego statku powietrznego.

5.3. Inspektorzy podczas inspekcji ośrodków szkolenia lotniczego sprawdzą realizację wymagań JAR-FCL oraz przestrzeganie zasad metodyki podczas praktycznego szkolenia pilotów w zakresie umiejętności pilotowania statku powietrznego w zjawisku przeciągnięcia aerodynamicznego.