Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 14 lipca 2007 r. na szybowcu SZD-30 „Pirat”, pilotowanym przez ucznia-pilota, lat 58, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”
oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „System Szkolenia - o2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W ramach lotów szkolnych i treningowych na szybowcach, uczeń-pilot wykonywał piąty lot samodzielny na szybowcu „Pirat”. Po starcie zespołu samolot-szybowiec, na wysokości około 80 m nastąpił wlot w strefę noszenia termicznego. Uczeń-pilot nie potrafił utrzymać właściwego położenia szybowca w stosunku do samolotu. Po utracie z pola widzenia samolotu holującego, wyczepił szybowiec od liny holowniczej i wykonał zakręt w lewo z zamiarem lądowania „z wiatrem” na lotnisku. Prawdopodobnie znaczna utrata prędkości w zakręcie oraz wypuszczenie hamulców aerodynamicznych, w celu poprawy obliczenia do lądowania, spowodowały dalszy spadek prędkości lotu szybowca i wpadnięcie w korkociąg. Szybowiec zderzył się z ziemią około 900 m od miejsca startu. Pilot zmarł w szpitalu.

3. Przyczyna wypadku:

W trakcie badania Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego były:

- Niewłaściwa reakcja ucznia-pilota na chwilowe zaburzenie lotu po wejściu zespołu w strefę turbulencji termicznej, polegająca na nieadekwatnych do zaistniałej sytuacji ruchach sterami (prawdopodobnie zbyt obszernych i z opóźnieniem), w tym szczególnie sterem wysokości, które doprowadziły do dużych odchyleń toru lotu.

- Dopuszczenie do zmniejszenia prędkości lotu, w czasie wykonywania zakrętu na kurs przeciwny do kursu startu, co doprowadziło do aerodynamicznego przeciągnięcia szybowca i wpadnięcia w korkociąg.

Okoliczności sprzyjające:

- Kontynuowanie szkolenia podstawowego pomimo niezadowalających postępów i braku nakazanego w Instrukcji Szkolenia Aeroklubu Polskiego postępowania z uczestnikiem szkolenia, który nie poczynił zadowalających postępów.

- Niewłaściwa ocena poziomu wyszkolenia i predyspozycji ucznia-pilota do lotów samodzielnych na szybowcu „Pirat”.

- Brak, w programach szkolenia, uwag dotyczących konieczności podejmowania decyzji o przeszkoleniu ucznia na szybowcu „Pirat” przez szefa wyszkolenia Aeroklubu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych zaproponowała następujące zalecenia profilaktyczne:

Do programu szkolenia Aeroklubu Polskiego wprowadzić następujący wpis: „Decyzję o dopuszczeniu do wykonywania lotów „laszujących” na szybowcu typu „Pirat”, podejmuje Szef Wyszkolenia, po dokonaniu szczegółowej analizy postępów szkolenia ucznia-pilota.”

5. Działania oraz zalecenia profilaktyczne podjęte przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Szybowiec SZD-30 „Pirat” jest konstrukcją eksploatowaną od wielu lat. Specyficzne wymagania co do techniki pilotowania, ergonomia kabiny, jak też rozkład sił podczas sterowania, a szczególnie w locie holowanym za samolotem oraz wartość siły potrzebnej do wypuszczenia hamulców aerodynamicznych, to elementy powszechnie znane kadrze instruktorskiej. Pomimo tego podejmowane są decyzje dopuszczające do przeszkolenia na szybowiec „Pirat” osób, które z punktu widzenia metodyki szkolenia lotniczego nie powinny być podejmowane. Wobec powyższego kierownikom szkolenia, szefom wyszkolenia (FTO/TRTO/CTO) w instrukcjach szkolenia lotniczego, zalecam wprowadzić następujące wymagania:

a) zwiększyć wymagany minimalny nalot kandydata do przeszkolenia na szybowiec „Pirat” uwzględniając:

- indywidualne predyspozycje fizyczne kandydata (odpowiedni wzrost oraz siła fizyczna)

- dotychczasowe postępy w praktycznym szkoleniu lotniczym,

b) wprowadzić dodatkowy trening na szybowcu dwumiejscowym dla kandydatów do przeszkolenia na szybowiec „Pirat”, w celu doskonalenia techniki pilotowania w sytuacjach niebezpiecznych, a szczególnie w umiejętności wyprowadzania z korkociągu.

5.2. Przypomina się, że zgodnie z JAR-OPS, zatwierdzenie tablicy planowej lotów jest jednocześnie podjęciem decyzji i odpowiedzialności o dopuszczeniu do samodzielnego lotu na typ i pozostaje nadal w gestii szefa szkolenia (HT) ośrodka szkolenia.

5.3. Kierownikom szkolenia, szefom wyszkolenia oraz instruktorom (FTO/TRTO/CTO) przypomina się o stosowaniu procedury zgodnej z instrukcją szkolenia, dotyczącą postępowania wobec ucznia-pilota pod kątem dalszego szkolenia, jeżeli uczeń-pilot nie wykazuje postępów w szkoleniu lub nie posiada odpowiednich predyspozycji do wykonywania lotów na szybowcach.

5.4. Zaleca się, aby instruktorzy każdorazowo przed dopuszczeniem uczniów-pilotów oraz pilotów szybowcowych do wykonywania samodzielnych lotów na szybowcu SZD-30 „Pirat”, przeprowadzili tuż przed lotem szczegółowe instruktarze dotyczące:

- specyfiki sterowania szybowcem,

- sytuacji niebezpiecznych podczas lotu holowanego oraz prawidłowych reakcji,

- sytuacji niebezpiecznych podczas manewrowania do lądowania oraz prawidłowych reakcji,

- przeciągnięcia szybowca oraz wykonanie mimowolnego korkociągu na małej wysokości w locie prostym i zakręcie z wypuszczonymi hamulcami aerodynamicznymi.

5.5. Zaleca się, aby w instrukcjach wykonawczych podmiotów realizujących praktyczne szkolenie lotnicze, zostały opisane zasady i procedury weryfikacji kadry instruktorskiej, uwzględniające wymagania określone właściwymi przepisami, (w tym m.in. szkolenia metodyczne, KTP i inne) a wynikające z potrzeb prowadzenia na pożądanym poziomie bezpiecznego praktycznego szkolenia lotniczego.

5.6. Kierownikom szkolenia, szefom wyszkolenia (FTO/TRTO/CTO), instruktorom oraz szkolonym zaleca się zapoznanie się z opisem okoliczności zdarzenia, przyczynami oraz zaleceniami zawartymi w komunikacie Prezesa nr 118 z dnia 5 listopada 2008 r. w sprawie wypadku lotniczego Nr 277/06 oraz z treścią Biuletynu Informacyjnego Nr 3/2004 zamieszczonego na stronie internetowej ULC.

5.7. Kierownikom szkolenia, szefom wyszkolenia (FTO/TRTO/CTO), użytkownikom szybowca SZD-30 „Pirat” zaleca się zapoznanie się z opracowaniem, którego celem było sprawdzenie wartości sił potrzebnych do sterowania hamulcami aerodynamicznymi oraz ergonomii pilotowania szybowca SZD-30 „Pirat”. (http://bip.mi.gov.pl/pl/bip/raporty_i_analizy/trans-port_lotniczy/r_badania_szybowca_pirat)