Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 26 kwietnia 2008 r., na spadochronie Safire 149, na którym 294 skok wykonywał uczeń-skoczek, lat 24, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-skoczek wykonywał swój 294 skok w życiu (drugi tego dnia po siedmiomiesięcznej przerwie) z wysokości 800m, z samoczynnym otwarciem. Po oddzieleniu się od samolotu i prawidłowym otwarciu spadochronu, skoczek szybował w kierunku wyznaczonego miejsca lądowania, wykonując szereg głębokich zakrętów. Lot wyrównał na wysokości około 50m, z wyjściem na kierunek wschodni pod wiatr. Następnie, lecąc na małej wysokości i będąc nieco na południe od startu spadochronowego, uczeń-skoczek wykonał łagodny zakręt w lewo o około 40 stopni, po czym energicznie ściągnął lewą przednią taśmę, wykonując głęboki zakręt w lewo, w kierunku startu spadochronowego. W trakcie tego zakrętu, uczeń-skoczek zderzył się z ziemią z dużą prędkością pionową, co spowodowało ciężkie obrażenia ciała, które doprowadziły do śmierci skoczka.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- nadmierne wytracenie przez ucznia-skoczka wysokości w czasie lotu na otwartej czaszy spadochronu, co spowodowało niewłaściwe podejście do lądowania;

- nieracjonalny manewr - zakręt do lądowania - wykonany w kierunku „z wiatrem” i na zbyt małej wysokości.

Okolicznością sprzyjającą było duże obciążenie jednostkowe czaszy spadochronu, wynoszące około 1,5 lb/sq ft.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Organizacje i Ośrodki Szkolenia Lotniczego, prowadzące szkolenie spadochronowe w programach szkolenia spadochronowego - wprowadzić ćwiczenia prowadzące do trwałego opanowania podstawowych umiejętności sterowania lotem czaszy spadochronu w zakresie nie mniejszym niż: Zapoznanie się ucznia z właściwościami lotnymi czaszy na wysokości powyżej 500m AGL i trwałe przyswojenie umiejętności w zakresie nie mniejszym niż:

4.1.1. Zapoznanie się ucznia z właściwościami lotnymi czaszy na wysokości powyżej 500m AGL i trwałe przyswojenie umiejętności w zakresie:

- wykonywania zakrętów przy użyciu linek sterowniczych o 90°, 180°, 270° i 360°, w tym lotu z małą prędkością i wykonywaniem „płaskich” zakrętów przy częściowo ściągniętych linkach sterowniczych;

- wykonywania zakrętów przy użyciu tylnych taśm nośnych (z jednoczesnym trzymaniem uchwytów sterowniczych) o 90°, 180°, 270° i 360°;

- kontroli utraty wysokości w trakcie wykonywania zakrętów;

- przeciągnięcia.

4.1.2. Nauka podejścia do lądowania z wykonaniem ostatniego zakrętu o 90° na wysokości około 100m.

4.1.3. Wyrównanie podczas lądowania z lotu na wprost przy pełnej prędkości, naturalnej dla danej czaszy.

4.1.4. Wyrównanie do lądowania z lotu z małą prędkością.

4.1.5. Prawidłowe podejście do lądowania i przyziemienie w odległości nie większej niż 50m od wyznaczonego celu, w różnych warunkach pogodowych (prędkości wiatru).

Powyższe zadania i ćwiczenia powinny być opatrzone wskazówkami metodycznymi, wynikającymi z dotychczasowych doświadczeń uzyskanych w trak-cie prowadzenia szkolenia uczniów-skoczków, w tym takie, które uwzględniłyby stopniowe zwiększanie poziomu trudności wykonywanych ćwiczeń.

4.2. Urząd Lotnictwa Cywilnego:

- Ośrodki i organizacje szkolenia lotniczego - poinformować o konieczności uzupełnienia, obowiązujących w tych przedmiotach, programów szkolenia spadochronowego, poprzez zawarte w pkt 4.1. zalecenie profilaktyczne;

- W trakcie zatwierdzania nowych programów szkolenia spadochronowego - wymagać wprowadzenia co najmniej treści określonych w pkt 4.1. zalecenia profilaktycznego.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Ośrodki i Organizacje Szkolenia Spadochronowego, zgodnie z pismem Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 17 grudnia 2008 r. (ULC-LPL-2/562-00001/2008-2), należy zweryfikować w programach szkolenia do uzyskania świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego, treść ćwiczeń zgodnie z zaleceniami z pkt 4.1. W przypadku, gdy program szkolenia nie uwzględnia powyższych zaleceń, należy wprowadzić zmiany i przedstawić do zatwierdzenia w ULC do dnia 31 marca 2008 r.