Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 maja 2007 r. na motoszybowcu SZD-45 „Ogar”, pilotowanym przez ucznia-pilot, lat 57 oraz instruktora-pilota lat 45, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”,

oraz klasyfikuję do kategorii:
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „System szkolenia - O2”.

2. Opis okoliczności wypadku lotniczego:

Instruktor-pilot z uczniem-pilotem wystartował na motoszybowcu SZD-45 „Ogar” do lotu sprawdzającego. Motoszybowiec, po oderwaniu się od pasa, długo nie przechodził na wznoszenie, lecąc tuż nad pasem, na wysuniętych hamulcach aerodynamicznych. Zbliżając się motoszybowcem do ściany wysokopiennego lasu, załoga wykonała gwałtowne strome wznoszenie, co w konsekwencji doprowadziło do przeciągnięcia aerodynamicznego i korkociągu. Motoszybowiec zderzył się z lasem. Uczeń-pilot oraz instruktor-pilot ponieśli śmierć na miejscu. Motoszybowiec został całkowicie zniszczony.

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, podczas badania przyczyny wypadku stwierdziła, że masa startowa motoszybowca wynosiła 731 kg. Przekroczenie dopuszczalnej masy startowej spowodowało przesunięcie środka ciężkości (SCA) przed skrajne przednie położenie o 8,1%, a otwarte hamulce aerodynamiczne znacznie utrudniły uzyskanie prędkości do prawidłowego startu. Kolejnym czynnikiem utrudniającym start był stan ciśnienia w ogumieniu koła głównego. Przesunięty do przodu SCA, spowodował zwiększenie oporów toczenia i wydłużenie rozbiegu.

W ocenie PKBWL, instruktor-pilot posiadał wyszkolenie teoretyczne i praktyczne na wielu typach statków powietrznych, jednak zdaniem PKBWL, jego doświadczenie na motoszybowcu „Ogar” było niewielkie. Mogło to mieć wpływ na ocenę przez instruktora stanu lotu w krytycznej fazie. Znane są przypadki pomyślnego wykonania startu na motoszybowcu „Ogar” z otwartymi hamulcami aerodynamicznymi. Stwierdzono, że przy masie startowej motoszybowca rzędu 600kg, otwarte hamulce aerodynamiczne wyraźnie pogarszają własności startowe, jednak jeszcze nie w stopniu niebezpiecznym. Margines bezpieczeństwa wyraźnie maleje w miarę zbliżania się do masy startowej wynoszącej 700kg (IUwL). Prędkość przeciągnięcia motoszybowca z wypuszczonymi hamulcami aerodynamicznymi oraz wypuszczonym podwoziem wzrasta z 78km/h do 81 km/h dla max. masy startowej 700kg.

3. Przyczyna wypadku lotniczego:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- przeciągnięcie motoszybowca w fazie wznoszenia po starcie;

- start na niezablokowanych hamulcach aerodynamicznych, co spowodowało ich wyssanie w fazie startu i znaczące pogorszenie charakterystyk aerodynamicznych - nie skorygowane przez załogę.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- nieumiejętne przeciwdziałanie wpływowi bocznego wiatru przy starcie;

- nieprzygotowanie się instruktora do lotu;

- niewykonanie czynności przedstartowych (check lista);

- znaczna wysokość drzew na kierunku startu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Wyjaśnić zasady użytkowania asfaltowego pasa startowego bez formalnej zgody ze strony władz lotniczych.

4.2. Przed dopuszczeniem asfaltowego pasa startowego do eksploatacji, wskazane jest dokonanie przecinki drzew na obu jego kierunkach, zgodnie z obowiązującymi przepisami.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Zarządzający lotniskiem, na którym miał miejsce wypadek opracuje poprawki do Instrukcji Operacyjnej Lotniska i przedstawi do zatwierdzenia w Urzędzie Lotnictwa Cywilnego do dnia 30.03.2009 r.

5.2. Zarządzający lotniskiem poinformuje nadzór lotniczy o terminie zakończenia wycinki drzew do dnia 30.03.2009 r.

5.3. Urząd Lotnictwa Cywilnego przeprowadzi dedykowany audyt/kontrolę u zarządzającego lotniskiem w terminie do końca czerwca 2009 r.

5.4. Urząd Lotnictwa Cywilnego przeprowadzi dedykowany audyt/kontrolę Ośrodka Szkolenia Lotniczego korzystającego z ww. lotniska w terminie do końca czerwca 2009 r.

5.5. Ośrodek Szkolenia Lotniczego zweryfikuje możliwości kontynuowania z ww. lotniska deklarowanej działalności lotniczej i, jeśli to konieczne, dokona zmian w swoich instrukcjach. Zmiany powinny być przedstawione do zatwierdzenia w ULC przed rozpoczęciem sezonu szkolenia lotniczego.

5.6. Ośrodek Szkolenia Lotniczego, o którym mowa powyżej, zrealizuje zalecenia profilaktyczne ogłoszone w nw. komunikatach Prezesa:

- komunikat nr 57/2007 pkt 4.1.(zdarzenie 154/04);

- komunikat nr 118/2008 pkt 5.5. oraz 5.2. (zdarzenie 277/06);

- komunikat nr 140/2008 pkt 5.5. oraz 5.6.(zdarzenie 332/07)

oraz zapozna instruktorów z przebiegiem, okolicznościami i zaleceniami ogłoszonymi w komunikacie Prezesa nr 67/2008 dotyczącym zdarzenia nr 125/05. Powyższe komunikaty są dostępne na stronie www.ulc.gov.pl.