Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 29 kwietnia 2007 r. w miejscowości Goleniów, na samolocie M-18B „Dromader”, pilotowanym przez pilota zawodowego, lat 53, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Samolot Dromader wystartował do pożaru z ładunkiem wody. Po oderwaniu się samolotu od pasa, pilot rozpoczął wykonywanie zakrętu w lewo z przechyleniem powyżej 30°. W tej konfiguracji pilot doprowadził do aerodynamicznego przeciągnięcia samolotu i zderzenia z ziemią. W wyniku zderzenia z ziemią pilot doznał lekkich obrażeń ciała, a samolot został zniszczony.

W oparciu o zeznania pilota, Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, oceniła, że mógł on błędnie zinterpretować wahania poprzeczne samolotu spowodowane przeciągnięciem, jako wpływ turbulencji przyziemnej, dlatego podjęta przez niego próba naprawienia błędu w zaistniałej sytuacji nie przyniosła efektów.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było przekroczenie ograniczeń pilotażowych i doprowadzenie do przeciągnięcia samolotu podczas startu oraz niewłaściwe wyprowadzenie samolotu z tego położenia.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

- turbulencja przyziemna,

- boczne podmuchy wiatru w czasie startu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Przeprowadzić teoretyczne szkolenie pilota z zakresu ograniczeń eksploatacyjnych i właściwości pilotowania samolotu M-18B w poszczególnych fazach startu oraz przyjąć na egzamin.

4.2. Wykonać z pilotem KTP na samolocie M-18B sprawdzając umiejętności reagowania na sytuacje szczególne podczas startu.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Zaleca się przeprowadzenie z pilotami firmy szkolenia z zakresu:

- podziału uwagi w poszczególnych etapach lotu,

- ograniczeń eksploatacyjnych i właściwości pilotowania samolotu M-18B w poszczególnych fazach startu w zależności od masy samolotu, turbulencji przyziemnej oraz bocznych podmuchów,

- „Mocy rozporządzalnej i potrzebnej do startu” oraz „Charakterystyczne prędkości i kąty natarcia w I i II zakresie lotu”.

5.2. Fakt przeprowadzenia szkolenia odnotować w dokumentacji firmy.

5.3. W celu dalszego wykonywania lotów na M-18, zobowiązuje się pilota do zrealizowania indywidualnego, wznawiającego programu szkolenia w wybranym Ośrodku Szkolenia Lotniczego.