Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył w dniu 4 sierpnia 2007 r., na samolocie Cessna 152, pilotowanym przez instruktora-pilota zawodowego, lat 52 oraz ucznia-pilota, lat 56 klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Załoga w składzie uczeń-pilot i pilot-instruktor wykonywała lot szkolny na samolocie Cessna 152. Podejście do lądowania wykonano z bocznym wiatrem. Po otrzymaniu informacji z FIS Poznań oraz ocenie wskazań rękawa lotniskowego, instruktor postanowił nie wypuszczać klap w położenie do lądowania, pozostawiając je w położeniu startowym, a następnie całkowicie zmniejszył moc silnika. Po wyrównaniu, ze względu na dużą prędkość podejścia, udało się przyziemić dopiero 232m przed końcem utwardzonej drogi startowej (DS.). W odległości 114m przed końcem DS, lewe koło zjechało z utwardzonej nawierzchni. W odległości 50m przed końcem DS, instruktor zmienił kierunek dobiegu o około 16° od osi pasa, uzasadniając swoją decyzję chęcią wydłużenia dysponowanej drogi dobiegu oraz wyłączył silnik i zasilanie elektryczne samolotu. Samolot dotoczył się do krawędzi skarpy, stoczył się w dół skarpy i skapotował. Załoga opuściła samolot o własnych siłach, nie odnosząc żadnych obrażeń.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego był błąd w technice pilotowania, polegający na nieprawidłowym obliczeniu do lądowania i przyziemieniu samolotu ze znacznym przelotem, co uniemożliwiło zakończenie dobiegu w granicach przygotowanego terenu do lądowania i spowodowało wytoczenie się samolotu w nieużytkowany i niebezpieczny teren.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- wykonanie lądowania z bocznym wiatrem o prędkości zbliżonej i przekraczającej maksymalną, demonstrowaną w Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu;

- wykonywanie lotów szkolnych przy ekstremalnym wietrze.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Egzekwowanie przez ULC obowiązku posiadania IUwL samolotu, właściwej do konkretnego egzemplarza samolotu.

4.2. Wydanie zaleceń metodycznych, ograniczających możliwość wykonywania lotów szkolnych w szkoleniu podstawowym w ekstremalnych warunkach, co do kierunku i prędkości wiatru.

5. Zalecenia profilaktyczne i działania Prezesa ULC:

5.1. Przypomina się o komunikacie nr 1 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego (Dz. Urz. Prezesa ULC nr 5 z dnia 20 lutego 2008 r.) w sprawie tłumaczeń dokumentacji eksploatacyjno-technicznej statku powietrznego oraz o obowiązku posiadania IUwL na pokładzie statku powietrznego podczas wykonywania lotów.

5.2. Użytkownicy statków powietrznych - zapoznać się z zaleceniami profilaktycznymi zawartymi w komunikatach nr 89/08 i 112/08, opublikowanymi w Dziennikach Urzędowych Prezesa, odpowiednio w nr 11 z 14.10.2008 r. oraz nr 13 z 17.12.2008 r.

5.3. Prezes ULC wycofał certyfikat Ośrodkowi Szkolenia Lotniczego BIERNAT AEROSTART.

5.4. Zaleca się, aby w instrukcjach wykonawczych ośrodków szkolenia lotniczego zostały zawarte wskazówki wykonawcze, dotyczące zasad wykonywania pierwszych lotów samodzielnych przez uczniów w warunkach atmosferycznych (widzialność, kierunek i siła wiatru), w jakich z całą pewnością wcześniej wykonywali loty. Przyjąć jako regułę podejmowanie decyzji o locie samodzielnym po analizie doświadczenia ucznia-pilota w danych warunkach atmosferycznych.

5.5. Zaleca się, aby w instrukcjach wykonawczych podmiotów realizujących praktyczne szkolenie lotnicze, zostały opisane zasady i procedury weryfikacji kadry instruktorskiej, uwzględniające wymagania określone właściwymi przepisami (w tym m.in. szkolenia metodyczne, KTP i inne), a wynikające z potrzeb prowadzenia na pożądanym poziomie bezpiecznego praktycznego szkolenia lotniczego.

5.6. Zaleca się, aby podmioty realizujące praktyczne szkolenie lotnicze, przed rozpoczęciem sezonu szkoleniowego w 2009 roku, podczas szkoleń standaryzacyjnych/metodycznych dla instruktorów, uwzględniły temat: „Wpływ wiatru bocznego na obliczenie do lądowania oraz technikę lądowania z bocznym wiatrem”. Przeprowadzenie zajęć powinno być odnotowane w dokumentacji szkoleniowej i objąć wszystkich zatrudnionych instruktorów.

5.7. Realizacja ww. zaleceń będzie kontrolowana przez inspektorów ULC podczas kontroli bieżących.