Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 czerwca 2004 r. pomiędzy zespołem holującym a paralotnią Apco Play II , klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „Standardy - O3”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Na lotnisku aeroklubowym odbywały się loty szybowcowe na holu za samolotem i jednocześnie w innej części lotniska, na kierunku równoległym do kierunku startu szybowców, odbywały się starty paralotni holowanych wyciągarką. Starty były wykonywane na zmianę, bez zakłóceń, pomimo braku koordynacji radiowej lub telefonicznej.

O godzinie 14:43 start wykonywał zespół holujący w składzie samolot PZL-104 Wilga 35 i szybowiec SZD-9bis Bocian 1E. W czasie rozbiegu zespołu, kierujący lotami zauważył, że za wyciągarką rozpoczyna start pilot paralotni z pasażerem. Ocenił, że odległość między startującymi jest bezpieczna i nie stwarza zagrożenia. W tym czasie kierujący samochodem z wyciągarką dla paralotni zmienił kierunek jazdy, co spowodowało że kurs startu zespołu samolot-szybowiec i paralotni stały się zbieżne. Po dostrzeżeniu niebezpieczeństwa, kierujący lotami wydał komendę pilotowi samolotu holującego nakazując zmianę kursu. Stało się to jednak zbyt późno i samolot wleciał w linkę holującą paralotnię i zerwał ją.

Pilot paralotni lądował bezpiecznie natychmiast po zerwaniu linki holującej. Pilot samolotu holującego szybowiec, po upewnieniu się, że samolot jest sterowny, a szybowiec jest na pozycji, kontynuował wznoszenie do bezpiecznej wysokości, wyczepił szybowiec i lądował bezpiecznie na lotnisku. Pilotowany przez ucznia-pilota i instruktora szybowiec także bezpiecznie lądował na lotnisku.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego były:

3.1. Błędy w organizacji lotów, polegające na:

- niedokładnym ustaleniu zasad wykonywania jednoczesnych startów samolotowo-szybowcowych zespołów holujących i paralotni, w tym zasad bezpieczeństwa;

- niezapewnieniu właściwej separacji między wykonującymi starty zespołami holującymi i paralotniami;

- nieustaleniu sposobu komunikowania między osobami kierującymi startami.

3.2. Brak działania ze strony osób kierujących startami zespołów holujących i paralotni, polegający na:

- nieuzgodnieniu zmiany kierunku startu przez odpowiedzialnego za loty na paralotniach z kierującym lotami szybowcowymi;

- niekontrolowaniu sytuacji na roboczej części lotniska przed podjęciem decyzji o startach w celu zapewnienia właściwej separacji i bezpieczeństwa.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego był brak, w instrukcji operacyjnej, zasad jednoczesnego wykonywania lotów na samolotach i szybowcach oraz paralotniach i wskazówek bezpieczeństwa w tym zakresie.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Omówić zdarzenie z personelem latającym w aeroklubach i ośrodkach szkolenia lotniczego, zwracając uwagę na związek organizacji lotów z ich bezpieczeństwem.

4.2. Zwrócić uwagę personelowi posiadającemu uprawnienia do kierowania lotami na zasady organizacji lotów, ze szczególnym uwzględnieniem zasad jednoczesnego wykorzystywania lotniska przez różne statki powietrzne.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Aeroklub Polski powinien określić, w instrukcji operacyjnej lotniska, zasady jednoczesnego wykonywania lotów przez różne rodzaje statków powietrznych. Zmiany należy przedstawić do zatwierdzenia w Urzędzie Lotnictwa Cywilnego do dnia 30 marca 2009 roku.