Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 października 2003 r. na samolocie Malue MX-7- 180, pilotowanym przez pilota samolotowego zawodowego, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot samolotowy zawodowy, z trzema pasażerami na pokładzie, wystartował z lotniska do lotu widokowego (wykazanego w liście wzlotów jako treningowy). Po około 40 min. lotu, pilot rozpoczął zniżanie w kie-runku lotniska. Na wysokości około 400m, pilot zauważył niestabilną pracę silnika, a przy próbie zwiększenia obrotów, silnik zaczął przerywać i tracić moc. Wobec braku skuteczności prób przywrócenia silnika do normalnej pracy, pilot postanowił lądować na łące znajdującej się około 500m od krańca lotniska. Lotem szybowym (bez klap), samolot minął linię wysokiego napięcia, przeleciał nad dachem budynku mieszkalnego, ściął wierzchołek drzewa, a następnie prawym skrzydłem uderzył w dach nieukończonego budynku mieszkalnego (wyłamując je przy kadłubie), a chwilę później lewym skrzydłem uderzył w niewielką szklarnię i zderzył się z ziemią, niszcząc podwozie. Samolot ślizgając się kadłubem po ziemi, obracał się wokół osi pionowej i zatrzymał się około 22m od ogrodzenia, za którym znajdowała się łąka, wybrana do awaryjnego lądowania. Pilot i pasażerowie, pomimo poważnych obrażeń, opuścili samolot o własnych siłach, a pilot drogą radiową powiadomił o wypadku służby na lotnisku, skąd wezwano pomoc.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami zaistnienia wypadku lotniczego były:

- oblodzenie gaźnika podczas zniżania przy nie włączonym przez pilota podgrzewie silnika;

- niezastosowanie przez pilota procedury awaryjnej, zalecanej podczas stopniowej utraty mocy przez silnik w Instrukcji Użytkowania w Locie samolotu Maule MX-7-180.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

- Rozważyć wydanie Biuletynu Eksploatacyjnego dla samolotów wyposażonych w silniki Lycoming i Continental, zawierającego zalecenie każdorazowego używania podgrzewu gaźnika podczas zniżania.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Właścicielom, użytkownikom samolotów Maule Mx-7-180 przypomina się, że Instrukcja Użytkowania w Locie, rozdział III pkt. 3.2 (E) (C) formułuje, że: „dźwignia sterowania powietrza gaźnika w trakcie podejścia do lądowania ma być w położeniu Przestaw na gorące (wg potrzeb)”. Jednocześnie trzeba mieć świadomość, że używania podgrzewu gaźnika podczas wykonywania lotów w wysokiej temperaturze otoczenia może wywołać niekorzystne zjawiska, związane ze zwiększonym parowaniem paliwa dostarczanego do gaźnika.

5.2. Kierownikom Szkolenia, Szefom Wyszkolenia (FTO/TRTO/CTO) przypomina się o zaleceniu nr 5.1, zawartym w komunikacie nr 110 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 21 października 2008 r.

5.3. Właścicielom, użytkownikom, których statki powietrzne posiadają Certyfikaty uznane przez European Aviation Safety Agency przypomina się, że każda zmiana warunków użytkowania opisanych w Instrukcji Użytkowania w Locie musi być uzgodniona z właścicielem Certyfikatu Typu.