Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 października 2004 r. na samolocie PZL-104 „Wilga 80”, pilotowanym przez pilota z licencją zawodową, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupach przyczynowych: „Błędy w komunikowaniu - H3”,
„Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Załoga samolotu w składzie: pilot i nawigator, wykonywała przelot techniczny z Chichester w Wielkiej Brytanii do Kowna. W dniu 7 października 2004 r., załoga wykonywała kolejny etap przelotu z lotniska Gdańsk-Rębiechowo do Kowna. Po zatankowaniu, start z lotniska Gdańsk-Rębiechowo nastąpił o godzinie 09:43 (GMT). Pilot nawiązał łączność radiową z 6 SNRL. Przed Suwałkami załoga zwróciła uwagę na przyśpieszone zużycie paliwa. W okolicach Giżycka pilot zgłosił konieczność lądowania w celu uzupełnienia paliwa na lotnisku w Suwałkach. Po otrzymaniu informacji od 6SNRL o braku paliwa, w Suwałkach pilot poprosił o skierowanie go na najbliższe lotnisko, gdzie będzie mógł uzupełnić paliwo. W celu uzupełnienia paliwa samolot został skierowany na lotnisko Szczytno-Szymany. Wobec szybkiego spadku poziomu paliwa, widocznego na obu paliwomierzach pilot, znajdując się w rejonie miejscowości Ryn, zgłosił decyzję o przymusowym lądowaniu w terenie. Na wysokości około 10m nad terenem, nastąpiło przerwanie pracy silnika i twarde przyziemienie. Grunt w miejscu przyziemienia był rozmiękły, co spowodowało zagłębienie kół i kapotaż samolotu, połączony z jego zupełnym zniszczeniem. Załoga opuściła samolot o własnych siłach. Wskutek rozbicia się samolotu, załoga odniosła lekkie obrażenia ciała.

W ocenie Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej PKBWL, załoga nie dysponowała informacją o lotnisku Kętrzyn-Wilamowo, które znajdowało się dokładnie na trasie przelotu samolotu, a nie było ono wykazywane w AIP, ani na mapach lotniczych, którymi dysponowała załoga. Kontroler6SNRL, w trakcie wielokrotnego nawiązywania łączności radiowej z załogą, nie podał informacji o tym lotnisku.

PKBWL wykluczyła wyciek paliwa z systemu paliwowego, dlatego w trakcie badania PKBWL skupiła się na wyjaśnieniu zużycia paliwa podczas całego lotu. Pilot przyjmował zużycie paliwa 47 l/h i zawsze uzupełniał paliwo do ukazania się powierzchni paliwa we wlewie tankowanego zbiornika samolotu. PKBWL poddała w wątpliwość kalkulację rzeczywistego zużycia paliwa na poziomie 47 l/h, jako optymistyczną, ponieważ w Instrukcji Użytkowania w Locie, dla dobrze utrzymanego silnika i płatowca samolotu, wartość ta wynosi 51 l/h. Taka wartość powinna wzbudzić podejrzenie, gdyż etapowe zużycie paliwa znacznie odbiega od zapisanego w Instrukcji. Wyjaśnieniem zwiększonego zużycia paliwa, niż założone przez pilota, może być ogólny techniczny stan silnika. Lot odbywał się do zakładu remontowego, m.in. wymiany silnika.

Osobnym zagadnieniem, według PKBWL, jest prawidłowość wykonywania czynności tankowania zbiorników paliwowych samolotu PZL-104 „Wilga 80”. Konstrukcja zbiorników i ich umieszczenie w samolocie PZL-104 „Wilga 80” sprzyjają tworzeniu się podczas tankowania korków powietrznych, które w razie niewykrycia i niewyeliminowania, powodują zafałszowanie oceny ilości paliwa. Gwałtowny spadek wskazań podczas lotu z poziomu maksymalnego do minimalnego, wskazują na nieprawidłowe zatankowanie. Ponadto, dokładność wskazań paliwomierzy zamontowanych na samolocie PZL-104 „Wilga 80” jest bardzo mała. W praktyce różnica może wynosić nawet 36l, tj. aż 18,5% całej ich pojemności.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną przymusowego lądowania i uszkodzenia samolotu była przerwa w pracy silnika na skutek braku paliwa. Brak paliwa spowodowany był kilkukrotnym nieprawidłowym zatankowaniem samolotu (zatankowanie zbyt małą ilością paliwa, wskutek powstania „korków powietrznych” w zbiornikach, podczas ich napełniania przy jednoczesnej zaniżonej, nieadekwatnej do stanu technicznego silnika wartości, założonego godzinowego zużycia paliwa na poszczególne etapy przelotu).

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku był brak szczegółowej oceny przez załogę zużycia paliwa na poszczególnych etapach przelotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Zalecić użytkownikom okresowe sprawdzanie rzeczywistego jednostkowego zużycia paliwa.

4.2. Zalecić użytkownikom stosowanie procedur, umożliwiających określanie rzeczywistej ilości paliwa w samolocie.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu:

5.1. Właściciele, użytkownicy statków powietrznych - zapoznać się z zaleceniami profilaktycznymi, zawartymi w komunikatach Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego: nr 124 z dnia 27 listopada 2008 r., nr 85 z dnia 7 grudnia 2007 r., nr 25 z 1 sierpnia 2008 r., nr 21 z 7 lipca 2007 r., wydanych do zdarzeń lotniczych, których przyczynami była niewłaściwa eksploatacja instalacji paliwowej samolotu.